Nei pazienti che si presentano con una sindrome coronarica acuta (ACS) senza elevazione del tratto ST, il pretrattamento con tienopiridine non si associa a una significativa riduzione della mortalità quanto a un significativo eccesso di sanguinamento maggiore, qualsiasi sia la strategia adottata, invasiva o meno.

Questo il verdetto di una review sistematica con relativa metanalisi apparse sul BMJ, che non supportano dunque la strategia del pretrattamento routinario con tienopiridine in questa popolazione di pazienti.

«Nonostante un trattamento ottimale basato sull'evidenza, i pazienti con ACS senza sovraslivellamento ST hanno, rispetto a quelle dei pazienti ACS con sovraslivellamento ST, prognosi intermedie e a lungo termine peggiori, con più frequenti eventi ischemici ricorrenti e un tasso di mortalità 2 volte superiore a 2 anni» ricordano gli autori appartenenti all’ACTION Study Group, coordinati in questa analisi da Anne Bellemain-Appaix, cardiologo interventista presso La Fontonne Hôpital di Antibes (Francia).

«Una doppia terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico e un antagonista del recettore P2Y12 è stata la pietra angolare del trattamento dell’ACS, gestita sia con farmaci o in modo invasivo» ricordano ancora Bellemain-Appaix e collaboratori. Alla base i positivi risultati ottenuti con questa classe di farmaci nei trial CURE e CREDO, in seguito ai quali il pretrattamento con tienopiridina è stato esteso alla gestione dell’ACS senza elevazione ST con una raccomandazione di Classe IB nelle linee guida europee e statunitensi.

«Tuttavia» aggiungono non vi è mai stato alcun trial specifico randomizzato su questi pazienti con pretrattamento vs non pretrattamento prima del cateterismo di routine come eseguito oggi». Il rischio-beneficio del pretrattamento, secondo gli autori, può essere rivalutato, considerando i cambiamenti nella pratica e l'accumulo di studi.

Il razionale per il pretrattamento con inibitori orali P2Y12 si basa sulla necessità di un forte effetto antipiastrinico nell’ACS senza elevazione ST avviati a PCI e sul ritardo di azione di questi farmaci, del clopidogrel in particolare, che forniscono una bassa e lenta inibizione piastrinica in molti pazienti.

«Abbiamo deciso di valutare il rapporto rischio/beneficio del pretrattamento di routine con inibitori del recettore P2Y12 somministrati a pazienti con ACS senza elevazione ST indipendentemente dalla strategia di trattamento applicato, medica o invasiva» dicono gli autori. «Abbiamo incluso nella metanalisi non solo studi clinici controllati con placebo e randomizzati, ma anche dati tratti da registri e si è valutato l'effetto globale indipendentemente dalla rivascolarizzazione (tutti i pazienti inclusi nell'analisi) e l'effetto solo nei pazienti sottoposti a PCI, per valutare le differenze di potenziale secondo la strategia di gestione utilizzata».

«Due revisori hanno cercato in modo indipendente sulle maggiori banche dati centrali (Medline, Embase, Cochrane Controlled Trials e BioMed) studi randomizzati controllati con placebo e studi osservazionali dall'agosto 2001 al marzo 2014» spiegano gli autori. «Quale criterio di eligibilità gli studi dovevano riportare come outcome sia la mortalità generale (endpoint primario) sia i sanguinamenti maggiori (endpoint di sicurezza)». I dati riguardanti dimensione del campione, caratteristiche, dose del farmaco e ritardo di somministrazione, ed outcome sono stati estratti e analizzati anch’essi in modo indipendente.

«Dei 393 articoli identificati, 7 (4 studi randomizzati controllati, 1 analisi osservazionale da un trial randomizzato controllato, e 3 studi osservazionali) hanno soddisfatto i criteri di inclusione» affermo Bellemain-Appaix e collaboratori. «È stato incluso un totale di 32.383 pazienti con ACS senza sovraslivellamento ST, 18 711 provenienti da studi randomizzati controllati. Di questi, il 55% ha subito un PCI. Il pretrattamento non è apparso associato a un rischio significativamente inferiore di mortalità in tutti i pazienti (odds ratio [OR]: 0,90; 95%CI: 0,75-1,07), P=0,24), in particolare se si considerano solo gli studi randomizzati e controllati (OR: 0,90; 95% CI: 0,71-1,14, P=0.39»

«Risultati simili sono stati osservati nella coorte di pazienti sottoposti a PCI» proseguono. Un significativo aumento del 30-45% di sanguinamento maggiore è stato costantemente osservato in tutti i pazienti (OR: 1,32; 95%CI: 1,16-1,49, p <0,0001) e in quelli sottoposti a PCI, così come nel sottogruppo di analisi di studi randomizzati controllati di queste due coorti di pazienti».

Si è rilevata una riduzione di eventi cardiovascolari avversi nell'analisi di tutti i pazienti (OR: 0,84, 95% CI: 0,72-0,98, P= 0,02), determinato dai risultati dei primi studi (CURE e CREDO), ma la differenza non è risultata significativa per la coorte di pazienti sottoposti a PCI. Non si sono registrate differenze tra i due gruppi (pretrattamento vs senza pretrattamento) circa trombosi dello stent, ictus e rivascolarizzazione urgente. I risultati sono risultati coerenti per le tienopiridine considerate analizzate e confermati dalle analisi di sensibilità.

In conclusione, per gli autori «il concetto di un sistematico e immediato pretrattamento con antagonisti P2Y12 in pazienti ricoverati per ACS senza elevazione ST necessita di essere rivalutato».

A.Z.
Bellemain-Appaix A, Kerneis M, O’Connor SA, et al. Reappraisal of thienopyridine pretreatment in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMJ, 2014;349:g6269
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