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Prime linee guida europee sulla fibrillazione atriale


03 ottobre 2010

Presentate in occasione dell'ultimo congresso della European Society of Cardiology (ESC) le ultime linee guida sulla gestione della fibrillazione atriale (FA). Si tratta delle prime linee guida tutte europee: quelle precedenti, risalenti a quattro anni fa, erano state formulate insieme all'American Heart Association e all'American College of Cardiology. A capo della task force che ha redatto il documento, John Camm, dell'Università di Londra.

Molte le novità rispetto alla precedente edizione: l'introduzione di un punteggio per i sintomi della FA; una nuova categoria nella classificazione; l'adozione di un profilo di rischio per stabilire chi potrà beneficiare maggiormente dei nuovi anticoagulanti per la prevenzione dell'ictus; nuove indicazioni nell'area della frequenza cardiaca; consigli sull'uso dell'antiaritmico dronedarone; indicazioni formali per l'uso dell'ablazione transacatetere; raccomandazioni sulle terapie cosiddette "upstream" per prevenire il peggioramento dell'aritmia; consigli per alcune situazioni speciali.

"Nuove linee guida sulla FA erano necessarie perché abbiamo nuovi farmaci disponibili e nuove evidenze su come affinare le terapie per ottenere risultati migliori" ha dichiarato Camm. "Le nuove raccomandazioni sembrano più semplici e pragmatiche delle precedenti" ha commentato Gabriel Steg, dell'Hôpital Bichat-Claude Bernard di Parigi, auspicando che questo approccio faciliti l'applicazione delle linee guida. Infatti, sia i cardiologi sia i medici di famiglia potevano avere difficoltà a ricordare i complessi algoritmi decisionali di quelle passate, ha detto Steg, che non ha partecipato alla stesura del documento ESC, ma durante il congresso di Stoccolma ha presentato i dati preliminari di REALISE-AF, un registro su più di 10.000 pazienti con FA.

Il primo elemento che differenzia le nuove raccomandazioni europee da quelle precedenti è l'introduzione di un nuovo punteggio sintomatologico per le aritmie, un po' come la classe NYHA per lo scompenso. "Lo strumento, chiamato EHRA score, è disegnato al fine di ottenere una descrizione migliore dello status sintomatologico del paziente; un obiettivo importante, dal momento che gran parte del trattamento della FA è sintomatico".

Inoltre, è stata aggiunta alla classificazione una nuova categoria, che va ad aggiungersi alle tre già esistenti: parossistica (episodi di durata inferiore o uguale a 7 giorni), persistente (episodi di durata da 7 giorni a un anno) e permanente. "D'ora in avanti, si parlerà anche di FA persistente di lunga durata, definita come una FA che dura più di un anno e creata per comprendere i pazienti candidati all'ablazione chirurgica" ha spiegato Camm. In questo modo avremo una categoria di pazienti in FA persistente di lunga durata dove ancora si può tentare un trattamento risolutivo mediante ablazione transcatetere e una categoria di pazienti in FA permanente in cui si opterà per un approccio "rate control".

Terza novità è la definizione di profili di rischio migliori per valutare la probabilità di ictus nei pazienti con FA. Quest'aritmia, infatti, se non trattata, aumenta di cinque volte il rischio di ictus e raddoppia il rischio di morte in caso di ictus.

Viene inoltre affinato l'uso del punteggio CHADS2, con l'introduzione di un nuovo sistema, più sensibile, chiamato CHADS2-VASc. "Anche se il CHADS2 è facile da applicare e ricordare" ha spiegato ancora Camm "non identifica alcuni dei pazienti che necessitano della terapia anticoagulante, e per questo nel nuovo punteggio sono stati incorporati altri fattori di rischio". Tra questi, punti aggiuntivi per specifiche classi di età, per la presenza di vasculopatie e per il sesso femminile. Legato a questo, vi è inoltre un nuovo score, l'HAS-BLED, per la stima del rischio emorragico. "Queste variazioni sono state introdotte in vista del prossimo ingresso nell'armamentario terapeutico di nuovi anticoagulanti, più efficaci e più sicuri".

Recentemente l'Fda ha approvato l'inibitore diretto della trombina dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim).  A buon punto nel processo di registrazione sono anche rivaroxaban (Xarelto, Bayer/Johnson & Johnson), al momento sotto esame nello studio ROCKET-AF, che dovrebbe essere presentato al prossimo congresso dell'American Heart Association in novembre, e apixaban (Bristol-Myers Squibb/Pfizer), oggetto di un trial simile, ARISTOTLE, i cui risultati sono attesi per l'anno prossimo. In uno studio presentato poche settimane fa sul palcoscenico dell'ESC, l'AVERROES, condotto su pazienti che non potevano assumere warfarin, apixaban ha ridotto in modo significativo il rischio di ictus e di eventi embolici sistemici rispetto all'aspirina.

Le nuove linee guida tengono anche conto del fatto che la FA non è trattata solo dai cardiologi, ma anche da altri specialisti come i geriatri e i medici di medicina generale. "Per questo abbiamo fornito raccomandazioni per tutti i livelli di gestione del paziente" ha detto Camm.

Sul fronte dell'approccio "rate control", l'esperto ha spiegato: "abbiamo introdotto il concetto che il battito a riposo <110 bpm è soddisfacente e non è necessario avere un valore <80 bpm"; una raccomandazione che è frutto dei risultati del trial RACE-2, pubblicato lo scorso marzo sul New England Journal of Medicine.
Per quanto riguarda il controllo del ritmo, le linee guida tengono conto del nuovo antiaritmico dronedarone, approvato dall'Ema lo sorso novembre, affermando che il farmaco, dal punto di vista del rapporto rischio-benefico, è ampiamente utilizzabile.

Anche l'ablazione transcatetere guadagna terreno nelle raccomandazioni ESC; vi sono infatti indicazioni formali su questo trattamento, che era considerato come possibilità terapeutica, ma non formalmente raccomandato, nelle linee guida precedenti. Camm ha definito "potenzialmente provocatorio" il suggerimento che si può eseguire l'ablazione senza aver prima provato gli antiaritmici se i pazienti hanno una FA parossistica, nessuna cardiopatia precedente o non vogliono assumere i farmaci.

Gli esperti europei hanno cercato anche di dare consigli su alcune situazioni speciali. Per esempio, è noto che trattare coi farmaci gli atleti con FA è spesso difficoltoso.  "Perciò abbiamo suggerito un approccio con ablazione oppure con pillola nel taschino, secondo il quale l'atleta dovrebbe assumere la pillola solo in caso insorga un episodio di FA, e quindi al bisogno".

Infine, non mancano consigli aggiornati sulla terapia "upstream" da prescrivere per cercare di prevenire il peggioramento della FA, che comprende l'impiego di ACE-inibitori, ARB e statine.
© Riproduzione riservata

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