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La cronicizzazione del dolore post-operatorio

29 ottobre 2011

Rispetto a un decennio fa, molti osservatori statistici rilevano  un netto miglioramento del trattamento del dolore acuto post-operatorio. Tre pazienti su quattro dichiarano di ricevere adeguate cure. Tuttavia, a fronte di elevati livelli di trattamento per il dolore acuto postoperatorio, evidenze sempre maggiori mostrano un aumento della cronicizzazione del DOP. In questo articolo diamo una sintesi della relazione che il Prof. Claudio Launo, Ospedale San Martino di Genova, ha tenuto a Torino in occasione del congresso SIAARTI.

Risulta essere ancora scarsa, infatti, la sensibilità e la conoscenza del problema, con numero esiguo di lavori in letteratura che si concentrano su un fenomeno, in verità, in continuo aumento. Tale sotto stima è, probabilmente, dovuta al fatto che il paziente con dolore cronico post operatorio non torna dall’anestesista/terapista del dolore, ma denunci il problema al suo medico di base o al chirurgo che ha eseguito l’intervento.

Il dolore cronico post operatorio è definito come un dolore che persiste per oltre tre mesi dopo l’intervento chirurgico. Più nel dettaglio, è l’evenienza di un dolore che si sviluppa dopo un intervento chirurgico in un paziente in cui siano state escluse tutte le possibili cause di dolore preoperatorio (radioterapia, infezioni croniche etc). La qualità del dolore, che persiste per oltre tre mesi dall’intervento, ha caratteristiche molto simili a quelle di un dolore neuropatico.

L’entità del problema è sintetizzata dall’incidenza del dolore cronico post-operatorio in alcuni specifici interventi chirurgici:
Intervento                                   Incidenza dolore cronico post-operatorio (%)
Amputazione                                 30-50%
Mastectomia                                  20-30%
Toracotomia                                  30-40%
Chirurgia bypass coronarico             30-50%          
Ernioplastica inguinale                    10%
Taglio cesareo                               10%

Perché insorge il dolore cronico post-operatorio?
Alcune ipotesi sono elencate di seguito.
- Trasformazione del dolore acuto da transitorio a dolore persistente e patologico, dovuto a fenomeni di sensibilizzazione centrale e plasticità neuronale innescati da esagerata e amplificata attivazione dei segnali dolorosi.
- Genesi neuropatica, l’atto chirurgico può determinare un danno diretto alle strutture nervose, anche non evidente come nel caso della formazione di un neuroma.
- Predisposizione genetica allo sviluppo di dolore cronico post-operatorio, alterazioni genetiche, differenze inter-individuali nella percezione del dolore, alterazioni geniche della regolazione enzimatica  legata al gene della GTP ciclo-idrolasi (GCH1).

Il trattamento farmacologico di questa ampia problematica è, dunque, ancora poco efficace, tanto da far affermare che il migliore strumento per controllare l’insorgenza del la cronicizzazione del dolore post-operatorio sia rappresentato dalla prevenzione.

Quest’ultima strategia di trattamento può essere sintetizzata con l’attuazione di alcuni punti fondamentali:
- l’individuazione dei pazienti a rischio (pazienti depressi, fobici, fibromialgici, cefalalgici, ipervigilanti, ansiosi);
- la ricerca di eventuali fattori predisponenti (presenza di dolore preoperatorio da almeno un mese, ripetuti interventi chirurgici, entità del danno chirurgico, procedura chirurgica, intensità dolore acuto post-operatorio) ;
- messa in opera di processi di prevenzione primaria ovvero prima che insorga il dolore (controllo dolore preoperatorio, tecniche chirurgiche mininvasive, evitare traumatismi nervosi, gestione anestesiologica accurata
- prevenzione secondaria tramite l’identificazione precoce dei fattori che contribuiscono allo sviluppo di dolore post operatorio e dei fenomeni di sensibilizzazione centrale, contrastandone e minimizzandone gli effetti (controllo del dolore acuto post operatorio, preemptive analgesia, analgesia multimodale contesto sensibil).

In definitiva il DOP cronico rappresenta un problema sanitario da non sottovalutare, principalmente, in termini di incidenza, constatando, ancora una volta, il suo progressivo aumento, nonostante il miglioramento del trattamento del DOP acuto; inoltre, da un punto di vista dei costi sanitari, è un elemento di enorme risparmio potenziale, trattandosi di una condizione clinica cronica.

In quest’ottica, diventa prioritario che tutti i professionisti della salute implicati (anestesisti, chirurghi, algologi) ne prendano piena coscienza. Le direttive future sembrano convergere sul ruolo sempre più importante ed essenziale dell’ormai familiare Pain Service, in grado di monitorare anche questo tipo di complessità clinica.

Chiara Angeletti, MD
Anesthesiology,  Intensive Care and Pain Medicine.
University of L’Aquila, Italy
© Riproduzione riservata

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Data ultimo aggiornamento: 25 agosto 2016

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