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Corticosteroidi e fisioterapia per il "gomito del tennista": nessun beneficio a lungo termine


06 febbraio 2013

Nei pazienti affetti da epicondilite laterale unilaterale cronica, un trattamento iniettivo singolo con corticosteroidi non solo è poco efficace vs placebo ad un anno ma si associa ad un tasso più elevato di recidivazione del dolore, mentre un trattamento fisioterapico della durata di 8 settimane non migliora in modo significativo la sintomatologia a lungo termine.

Queste le poco confortanti conclusioni di uno studio recentemente pubblicato sulla rivista JAMA.

“Nel trattamento del dolore associato ad epicondilite laterale sono in aumento le osservazioni a sfavore dell’impiego di corticosteroidi per via iniettiva, in parte per la mancanza di evidenze di efficacia a lungo termine nonché per il riscontro di alti tassi di recidivazione della sintomatologia algica - spiega il prof Coombes, professore presso la University of Queesland, in Australia, autore principale del lavoro”.

Molti medici, tuttavia, hanno continuato a prescriverli in combinazione con la fisioterapia nella speranza di migliorare l’efficacia della terapia farmacologica a lungo termine.
Fino ad ora solo due studi di piccole dimensioni avevano valutato l’effetto della combinazione della terapia iniettiva con corticosteroidi associata alla fisioterapia nel trattamento della sintomatologia algica associata all’epicondilite.

Per colmare questo gap, gli autori del nuovo studio hanno messo a punto un trial nel corso del quale hanno valutato l’efficacia della terapia con corticosteroidi, da sola o associata a fisioterapia multimodale, su un campione di 165 pazienti affetti da più di 6 settimane da sintomatologia algica da epicondilite laterale unilaterale (meglio nota anche come “gomito del tennista” perché particolarmente frequente in questa categoria sportiva).

A tal scopo hanno randomizzato i pazienti (secondo un rapporto 1:1:1:1) al trattamento, rispettivamente, con iniezione di corticosteroidi, placebo, combinazione di terapia farmacologica con fisioterapia e combinazione di terapia con placebo associata a fisioterapia.
I pazienti assegnati al trattamento con corticosteroidi erano trattati con una singola dose di triamcinolone acetonide (10 mg) e con lidocaina 1%.
Il trattamento fisioterapico, invece, prevedeva, otto sedute settimanali della durata di 30 minuti di manipolazione locale del gomito ed adeguati esercizi di riabilitazione.
La prima sessione era preceduta dalla prima iniezione di corticosteroide o di placebo.

Il recupero funzionale era espresso dai pazienti mediante punteggio su una scala che andava dal peggior risultato ottenuto di questo parametro al recupero funzionale completo a 4, 8, 12, 26 e 52 settimane dall’inizio della terapia. Il secondo outcome principale dello studio era rappresentato, invece, dal tasso di recidivazione della sintomatologia algica.
Inoltre lo studio prevedeva che i pazienti riferissero del dolore percepito mediante punteggio sulla scala VAS dell’intensità di dolore e che compilassero un questionario sul dolore e la disabilità, sulla qualità della vita legata allo stato di salute, sull’impiego di sostanze antalgiche e sull’incidenza di eventi avversi.

I risultati hanno documentato un vantaggio dell’impiego di corticosteroidi nelle prime 4 settimane dall’inizio del trattamento, in termini di recupero funzionale: la percentuale di pazienti che hanno sperimentato un sostanziale miglioramento del recupero funzionale o, addirittura, un recupero funzionale completo, è stata, rispettivamente, pari al 71% (IC 95%= 52%-85%) nel gruppo assegnato a solo trattamento farmacologico rispetto al 68% (IC 95%= 47%-83%) nel gruppo assegnato a combinazione della terapia farmacologica con il trattamento fisioterapico, a fronte, rispettivamente, di un 10% (IC 95%= 2%-28%) osservato nel gruppo placebo e del 39% (IC 95%= 22%-59%) nel gruppo assegnato a combinazione della terapia con placebo con la fisioterapia.

In concomitanza con questi risultati, i punteggi VAS sull’intensità di dolore sono stati migliori nei due gruppi trattati con steroidi (prossimi allo zero) che non nel gruppo placebo (punteggio VAS medio pari a 56 – IC 95% = 30-70) e nel gruppo trattato con la combinazione placebo-fisioterapia (punteggio VAS medio pari a 35 – IC 95% =15-45).

Il vantaggio derivante dall’impiego dei corticosteroidi è svanito, invece, già alla 26esima settimana:  la percentuale di pazienti che hanno sperimentato un sostanziale miglioramento del recupero funzionale o, addirittura, un recupero funzionale completo, è stata, rispettivamente, pari al 56% nel gruppo assegnato a solo trattamento farmacologico e al 54% nel gruppo assegnato a combinazione della terapia farmacologica con il trattamento fisioterapico rispetto all’83% osservato nel gruppo placebo e all’ 89% nel gruppo assegnato a combinazione della terapia con placebo con la fisioterapia.
In concomitanza con questi risultati, i punteggi VAS sull’intensità di dolore non sono stati differenti tra i 4 gruppi considerati.

Ad un anno dal trattamento, la percentuale di pazienti che hanno sperimentato un sostanziale miglioramento del recupero funzionale o un recupero funzionale completo, come già osservato a 26 settimane, è stata inferiore nel gruppo trattato con corticosteroidi rispetto al placebo e si è avuto un incremento del tasso di recidive. In particolare, la percentuale di pazienti che hanno sperimentato un sostanziale miglioramento del recupero funzionale o, addirittura, un recupero funzionale completo, è stata, rispettivamente, pari all’84%% nel gruppo assegnato a solo trattamento farmacologico e all’82% nel gruppo assegnato a combinazione della terapia farmacologica con il trattamento fisioterapico rispetto all’93% osservato nel gruppo placebo e al 100% nel gruppo assegnato a combinazione della terapia con placebo con la fisioterapia.

Il tasso di recidive ad un anno, invece, è stato rispettivamente del 55% e del 54% nei gruppi in trattamento farmacologico da solo o in combinazione con fisioterapia, rispetto al 20% e al 5% dei tassi documentati nel gruppo placebo e in quello di combinazione placebo-fisioterapia.

“Contrariamente alle attese e ad una visione clinica generalmente consolidata, il nostro studio ha documentato come la fisioterapia non dia luogo ad un benefico effetto aggiuntivo a lungo termine sul recupero funzionale, il tasso di recidive, il dolore, la disabilità e la qualità della vita, non supportando il razionale di un vantaggio derivante dall’adozione della terapia di combinazione – scrivono gli autori nelle conclusioni del lavoro -. Ciò nonostante, la fisioterapia non andrebbe abbandonata anche perché, in assenza di corticosteroidi, è in grado di assicurare benefici a breve termine sugli outcome considerati, come pure un tasso minore di recidivazione algica (4,9%) e il recupero funzionale ad un anno nel 100% dei pazienti considerati”.

Coombes BK et al.Effect ofCorticosteroid Injection, Physiotherapy, or Both on Clinical Outcomes in Patients With Unilateral Lateral Epicondylalgia A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2013;309(5):461-469
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