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Artrite psoriasica, review fa il punto sul ruolo dei biologici


02 febbraio 2012

Per combattere l’artrite psoriasica serve un trattamento precoce e aggressivo che comprenda anche i biologici. Inoltre, se il paziente deve sottoporsi a un intervento chirurgico per alleviare il dolore o recuperare la funzionalità, occorre prestare particolare attenzione per prevenire le infezioni post-operatorie, Sono questi due tra i messaggi chiave di una review dedicata alla malattia, pubblicata sul numero di gennaio del Journal of American Academy of Orthopaedic Surgeons.

Gli autori, un gruppo dell’Hospital for Joint Diseases e dell’Hospital for Special Surgery di New York, concludono che i biologici diretti contro le cellule T, come gli inibitori del fattore di necrosi tumorale (anti-TNF), utilizzati in combinazione con i farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD), sono ormai un caposaldo della cura della malattia, che la terapia medica dovrebbe essere sia precoce sia aggressiva e che, nonostante i costi più elevati di questi farmaci, i biologici a conti fatti possono risultare convenienti in quanto capaci di ridurre o ritardare la progressione della distruzione articolare.

L'autore senior Michael S. Day, chirurgo ortopedico in forze presso l'Hospital for Joint Diseases, ha detto in un comunicato stampa, che i biologici, per quanto più costosi, sono gli unici agenti ad aver dimostrato una riduzione della progressione radiologica dell’artrite periferica e possono essere utilizzati per gestire i tipi di infiammazione associati, come il coinvolgimento cutaneo e quello ungueale.

I farmaci anti-TNF rappresentano un caposaldo nel trattamento di artrite psoriasica e il loro uso va personalizzato per ogni singolo paziente. Nei pazienti che si presentano fin dall’inizio con un coinvolgimento poliarticolare, una malattia estremamente attiva e danni strutturali, la soglia per partire con gli inibitori TNF-alfa deve essere più bassa, perché questi agenti hanno dimostrato di arrestare la progressione radiografica dell’artrite e di migliorare i sintomi clinici. Invece, nei pazienti con sintomi muscolo-scheletrici minimi, i FANS e DMARD tradizionali (come il metotrexate, MTX) restano il trattamento di prima linea.

In particolare come trattamento di prima linea contro l'artrite psoriasica si dovrebbe generalmente usare il MTX, in quanto è generalmente ben tollerato ed efficace sulle manifestazioni cutanee come su quelle articolari. Tuttavia, in caso di risposta inadeguata ai DMARD non biologici, e bene aggiungere gli inibitori del TNF.

Susan M. Goodman, reumatologa dell’HSS, altra firmataria delle review, ha spiegato di utilizzare gli inibitori del TNF contro l’artrite psoriasica e di essere più aggressiva se i pazienti presentano indicatori prognostici sfavorevoli, come l’erosione documentata radiograficamente o un aumento persistente della velocità di eritrosedimentazione VES) o della proteina C reattiva (PCR).

L’artrite psoriasica può interessare fino al 48% dei pazienti colpiti da psoriasi e che la prima ipotesi che questa malattia fosse relativamente benigna rispetto all’artrite reumatoide (AR) è stata smentita.

In un terzo dei casi la malattia non è preceduta dalle lesioni cutanee della psoriasi e i pazienti con una psoriasi grave non sono necessariamente a maggior rischio di artrite psoriasica. Il comune denominatore delle manifestazioni cutanee e articolari sembra essere la biomeccanica tissutale. Infatti, sia l’interfaccia derma-epidermide sia quella osso-tendine sono caratterizzate dalla connessione tra un tessuto vascolare e uno avascolare con un'interfaccia irregolare progettata per resistere i tagli. Negli individui colpiti dalla malattia queste aree presentano un infiltrato infiammatorio che contiene cellule T CD4 + CD8 + di derivazione clonale.

Un altro degli autori, Denis Nam, chirurgo ortopedico dell’HSS ha sottolineato che per i pazienti con artrite psoriasica da operare, nella pianificazione preoperatoria è importante la collaborazione tra chirurgo, reumatologo, dermatologo e altri medici per definire il momento più opportuno per interrompere e poi riprendere DMARD nel periodo perioperatorio, oltre che per valutare le terapie topiche o sistemiche che possono essere necessarie prima dell'intervento per le placche cutanee vicine al sito chirurgico.

Nam ha anche sottolineato che il chirurgo deve essere a conoscenza di diversi aspetti tra cui il fatto che le placche cutanee psoriasiche hanno dimostrato di contenere una maggiore quantità di batteri rispetto alla cute sana, per cui le incisioni, se possibile, dovrebbero essere praticate intorno a queste aree. Inoltre, i pazienti in trattamento con farmaci immunosoppressori hanno un rischio aumentato di infezioni post-operatorie e possono anche essere a maggior rischio di complicanze della ferita. Il gruppo di Nam consiglia dunque una pulizia della pelle, almeno nel sito operatorio, e di usare frequentemente un cemento contenente antibiotici nei casi opportuni.

Commentando l’articolo, Christopher T. Ritchlin, dello University of Rochester Medical Center di New York, ha affermato che l’associazione tra artrite psoriasica e rischio aumentato di infezioni post-operatorie va ulteriormente indagato e che National Psoriasis Foundation dovrebbe considerare l’eventualità di finanziare qualche studio sul tema. Per esempio, si potrebbe fare uno studio retrospettivo caso-controllo a partire dai dati del registro nazionale confrontando i tassi di infezione dopo la sostituzione totale dell'articolazione nell’artrite psoriasica, nell’artrite reumatoide e nell’artrosi oppure si potrebbero arruolare pazienti in uno studio prospettico di confronto.

Ritchlin ha anche aggiunto che uno dei principali ostacoli per migliorare gli out come nell’artrite psoriasica è il notevole ritardato nella diagnosi, che è ancora principalmente clinica e non può giovarsi di marker come il fattore reumatoide o gli anticorpi anti-CCP sfruttabili nell’artrite reumatoide. L’esperto ha ricordato che ogni paziente con psoriasi che lamenti una rigidità mattutina, e gonfiore alle articolazioni o di una falange dovrebbe essere considerato un possibile caso di artrite psoriasica.

Il trattamento di questi pazienti è complicato dal fatto che i problemi articolari si verificano nel contesto di una malattia infiammatoria della pelle, spesso in presenza di comorbidità quali obesità, diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari o sindrome metabolica. Perciò, aiutare i pazienti a mantenere una buona compliance è più difficile che in altre malattie articolari e mantenerla è un grosso problema quando occorre allo stesso tempo usare tre creme diverse e quattro farmaci sistemici, abbassare il colesterolo, ridurre la pressione e perdere peso.

Sempre a proposito di terapia, Ritchlin ha detto che sarebbe auspicabile uno studio di confronto tra MTX, la combinazione di MTX e un inibitore del TNF e un anti-TNF, ma che le azienda farmaceutiche frenano. Lo studio che chiarirebbe quale sia la strategia migliore richiederebbe almeno 6-7.000 pazienti, dovrebbe durare almeno 6 mesi e fornire dati radiografici, ma l’esperto non si è detto ottimista circa la possibilità che tale studio possa esser fatto prossimamente.

Il MTX resta il farmaco più utilizzato in tutto mondo per trattare l’artrite psoriasica per via del basso costo e del fatto che funziona abbastanza bene per la psoriasi. Tuttavia, l'obesità e il diabete di tipo 2 sono comorbidità comuni in questa malattia e sono fattori di rischio di progressione verso la fibrosi epatica nei pazienti in trattamento con questo DMARD, per cui studi di confronto coi biologici sono quanto mai necessari Ritchlin ha anche suggerito le necessità studi per stabilire se il MTX sia efficace quanto gli inibitori del TNF nella psoriasi ungueale e per valutare se sia in grado di rallentare la progressione radiografica delle erosioni tipiche della malattia.

M.S. Day, et al. Psoriatic Arthritis. J Am Acad Orthop Surg. 2012;20:28-37.
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© Riproduzione riservata

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