Dopo ablazione transcatetere dabigatran meglio di warfarin

Nello studio RE-CIRCUIT, i cui risultati sono stati presentati in una sessione late-breaking al 66░ Congresso dell'American College of Cardiology (ACC) a Washington e contemporaneamente pubblicati sul New England Journal of Medicine, la terapia non interrotta con dabigatran ha ridotto significativamente il rischio di emorragia maggiore, rispetto alla terapia non interrotta con warfarin.

L’ospedale regionale “Miulli” di Acquaviva delle Fonti (Ba) è il Centro con il maggior numero di pazienti arruolati al mondo per lo Studio RE-CIRCUIT, che ha messo in luce nuovi importanti risultati, circa il profilo di sicurezza di dabigatran etexilato rispetto a warfarin, in pazienti con fibrillazione atriale (FA), sottoposti ad ablazione transcatetere. I pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere senza l’interruzione di dabigatran, infatti, hanno avuto meno emorragie maggiori e minori eventi avversi gravi rispetto a quelli trattati con warfarin non interrotto.

 “Abbiamo accettato con grande entusiasmo di partecipare allo Studio RE-CIRCUIT - ha dichiarato il dottor Massimo Grimaldi, Responsabile U.O.S.D. di Aritmologia presso l’Ospedale “F. Miulli” di Acquaviva delle Fonti (BA) - Era molto importante, infatti, valutare con un rigoroso studio randomizzato la validità di un approccio non interrotto con dabigatran in pazienti con Fibrillazione Atriale che dovevano essere sottoposti ad ablazione transcatatere. L’arruolamento dei pazienti – continua Grimaldi – è stato semplice in quanto quasi tutti i nostri pazienti erano in terapia con warfarin e hanno visto con grande interesse la possibilità di passare a un NOAC”.

Nello studio RE-CIRCUIT, i cui risultati sono stati presentati in una sessione late-breaking al 66° Congresso dell’American College of Cardiology (ACC) a Washington e contemporaneamente pubblicati sul New England Journal of Medicine, la terapia non interrotta  con dabigatran ha ridotto significativamente il rischio  di emorragia maggiore, rispetto alla terapia non interrotta con warfarin.

Lo studio ha mostrato una riduzione del 5,3% del rischio assoluto per l’endpoint primario, con emorragia maggiore verificatasi in 5 pazienti su 317 trattati con dabigatran, contro 22 pazienti su 318 trattati con warfarin (riduzione del rischio relativo del 77,2%). Simile  l’incidenza  di complicanze di emorragia minore nei due bracci di trattamento (dabigatran 59 pazienti su 317, contro warfarin 54 pazienti su 318).

Nei pazienti in terapia con warfarin si è verificato un evento tromboembolico, nessun evento tromboembolico nei pazienti trattati con dabigatran. Lo studio RE-CIRCUIT® ha coinvolto 635 pazienti con fibrillazione atriale parossistica o persistente sottoposti ad ablazione transcatetere. La popolazione arruolata nello studio  rispecchia le tipologie di pazienti sottoposti a questo tipo d’intervento nella pratica clinica quotidiana e i risultati forniscono nuove e importanti informazioni  per la classe medica.

 “Questi dati sono stati per noi molto rassicuranti proprio in virtù del duplice ed opposto rischio che l’intervento di ablazione comporta. – aggiunge Grimaldi – In altri termini ci si sente come un giocoliere sul filo, potendo cadere da un lato nella complicanza emorragico, e dall'altro in quella tromboembolica."

 “I risultati del trial rappresentano  un’ importante notizia per la comunità scientifica  - ha dichiarato Hugh Calkins, Chairman  dello Steering Committee Studio RE-CIRCUIT, Professore di Cardiologia e Direttore del Laboratorio di Elettrofisiologia e del Servizio di Aritmologia del Johns Hopkins Hospital di Baltimora -  La procedura di ablazione è a rischio  di complicanze maggiori tra cui ictus ed emorragie, pertanto, la gestione dell’anticoagulazione al momento dell’ ablazione è di importanza cruciale. Nello studio RE-CIRCUIT abbiamo riscontrato che la terapia anticoagulante non interrotta con dabigatran ha comportato  meno emorragie maggiori  rispetto a warfarin, in pazienti con fibrillazione atriale sottoposti ad ablazione”.

Ogni anno nel mondo vengono eseguite più di 200mila procedure di ablazione in pazienti con fibrillazione atriale, la più frequente fra le aritmie cardiache. L’ablazione è una procedura comune per trattare l’irregolarità del ritmo cardiaco nei pazienti con fibrillazione atriale. La procedura comporta l’inserimento di uno o più cateteri nelle camere cardiache attraverso la vena femorale. Possono anche essere utilizzate le vene succlavia o giugulare. L’atrio sinistro, principale sede delle aree aritmogene che generano la fibrillazione atriale, è raggiunto attraverso il forame ovale. Quest’ultimo, sporadicamente pervio, viene attraversato grazie all’esecuzione della puntura transettale. L’ablazione transcatetere, che può essere eseguita sia utilizzando la radiofrequenza, sia la crioterapia, comporta un rischio sia di tromboembolismo, sia di emorragia.

L’anticoagulazione prima, durante e dopo la procedura, va gestita con attenzione per ridurre al minimo tali rischi. RE-CIRCUIT fornisce dati specifici su questa situazione clinica per dabigatran (NOAC), l’anticoagulante orale inibitore diretto della trombina.

RE-CIRCUIT continua il percorso di innovazione di Boehringer Ingelheim  nel panorama dell’anticoagulazione. Boehringer Ingelheim ha lanciato dabigatran per la riduzione del rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale e nel 2015 ha ottenuto l’approvazione per idarucizumab.

Idarucizumab è il primo e unico farmaco che inattiva in maniera specifica l’effetto di un NOAC, è approvato per l’utilizzo in situazioni di emergenza, in cui sia necessario inattivare immediatamente l’effetto anticoagulante di dabigatran. Idarucizumab è ampiamente disponibile e fornito da oltre 7.500 ospedali nei vari Paesi del mondo, compresi Stati Uniti, Unione Europea e Giappone.

Lo studio RE-CIRCUIT
Lo studio RE-CIRCUIT (Randomised Evaluation of dabigatran etexilate Compared to warfarIn in pulmonaRy vein ablation: assessment of different peri-proCedUral antIcoagulation sTrategies) è un trial multicentrico, esplorativo, prospettico, randomizzato, in aperto, con valutazione degli endpoint in cieco, con farmaco di confronto. Lo studio ha coinvolto pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare parossistica o persistente, per cui era prevista ablazione transcatetere ed eleggibili a dabigatran 150 mg due volte/die. I pazienti sono stati randomizzati in rapporto 1:1 per ricevere dabigatran etexilato 150 mg due volte/die o warfarin (target INR 2,0–3,0) e hanno mantenuto la rispettiva terapia per tutta la durata dello studio.

Lo studio ha arruolato 704 pazienti in 104 centri, con 635 soggetti sottoposti ad ablazione e in terapia anticoagulante ininterrotta. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a ecocardiogramma transesofageo prima della procedura di ablazione, per confermare l’assenza di eventuali trombi in atrio sinistro. La sicurezza e l’efficacia delle terapie sono state valutate nei 3-4 mesi del periodo di trattamento e alla visita di controllo (follow up) 1 settimana dopo la fine del trattamento.
 
L’endpoint primario dello studio RE-CIRCUIT® è stata l’incidenza di eventi di emorragia maggiore come definita dall’International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), durante l’intervento di ablazione e per un periodo sino a due mesi post-ablazione.  Gli endpoint secondari hanno compreso eventi tromboembolici (ictus/embolie sistemiche/ attacco ischemico transitorio), eventi d’emorragia minore o un insieme  degli endpoint d’efficacia e sicurezza durante l’ablazione per un periodo sino a due mesi dopo la procedura.