Stenosi aortica, sostituzione valvolare TAVI pari a chirurgia a cielo aperto nei pazienti anche a rischio intermedio

I dati relativi a due anni non rivelano alcuna differenza nel tasso combinato di ictus e morte per qualsiasi causa quando si confronta il ricorso alla sostituzione della valvola aortica autoespandibile transcatetere (TAVI) con la chirurgia standard a cielo aperto standard in pazienti a rischio intermedio con grave stenosi aortica, secondo una ricerca presentata alla 66ma edizione dell'American College of Cardiology - in corso a Washington - e pubblicata contestualmente sul "New England Journal of Medicine".

I dati relativi a due anni non rivelano alcuna differenza nel tasso combinato di ictus e morte per qualsiasi causa quando si confronta il ricorso alla sostituzione della valvola aortica autoespandibile transcatetere (TAVI) con la chirurgia standard a cielo aperto standard in pazienti a rischio intermedio con grave stenosi aortica, secondo una ricerca presentata alla 66ma edizione dell'American College of Cardiology – in corso a Washington – e pubblicata contestualmente sul “New England Journal of Medicine”.

I ricercatori sostengono che questi risultati indicano che la TAVI, che coinvolge l’inserzione di una valvola sostitutiva attraverso un catetere attraverso l'inguine o il torace, in questi pazienti è almeno altrettanto sicura ed efficace quanto l’intervento chirurgico invasivo.

La TAVI, che era stata approvato nel 2011 per l'uso in pazienti con grave stenosi valvolare aortica considerati ad alto rischio di morte e di complicanze associate alla sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVI), ora è promettente per i pazienti a rischio intermedio. Nell’agosto scorso i dati provenienti da uno studio preliminare ha spinto la FDA a estendere l'uso delle valvole cardiache transcatetere Sapien XT e Sapien 3 in questo gruppo di pazienti.

Confronto randomizzato nel trial SURTAVI
Il trial SURTAVI, che ha incluso 1.746 pazienti di 87 centri negli Stati Uniti, in Europa e in Canada, è il secondo studio randomizzato controllato volto a confrontare TAVI e SAVI nei pazienti chirurgici a rischio intermedio ed è il primo a valutare gli outcomes utilizzando le valvole bioprotesiche autoespandibili CoreValve ed Evolut-R. Nel complesso, l'endpoint primario della morte per tutte le cause e di ictus invalidante è risultato paragonabile a due anni (14% con la chirurgia e 12,6% con la TAVI).

«La TAVI è apparsa altrettanto positiva come la chirurgia, ma non è risultata statisticamente superiore a essa» ha dichiarato l’autore principale dello studio, Michael J. Reardon, professore di Chirurgia Cardiotoracica presso lo Houston Methodist Hospital, aggiungendo che - poiché la mortalità nel gruppo chirurgico era molto bassa, era difficile soddisfare il criterio di superiorità.

«Questo è il secondo studio randomizzato che ha raggiunto l'endpoint di non inferiorità e dovrebbe portare a cambiamenti nelle linee guida cliniche, spostando il settore in avanti e portando anche beneficio ai nostri pazienti» ha sottolineato.

I pazienti, di età media pari quasi a 80 anni, sono stati arruolati nello studio se erano sintomatici, con stenosi aortica severa definita dai parametri standard (un'area valvolare inferiore o uguale a 1, un indice valvolare inferiore a 0,6 e un gradiente mediano sopra 40 o un picco di velocità superiore a 4) e sono stati considerati a rischio intermedio per la chirurgia a cuore aperto sulla base di una combinazione costituita dal punteggio PROM (Predicted risk operative of mortality) della Society of Thoracic Surgeons (STS), dalla fragilità, dalla disabilità e da altre misure che portavano a una mortalità stimata del 3-15%.

I punteggi PROM della STS erano 4,4 nel gruppo TAVI e 4,5 nel gruppo SAVI. Non ci sono state grandi differenze nelle caratteristiche-chiave di base come età, genere, fragilità, disabilità o altre condizioni mediche. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere TAVI o SAVI in proporzione 1: 1. Ai chirurghi che effettuavano la SAVI è stato permesso di scegliere qualsiasi valvola biologica o di ampliare l’anulus o la base della valvola, se necessario, in modo che la TAVI fosse valutabile rispetto alla chirurgia del mondo reale.

Evoluzione della valvola impiantata in corso di studio
Mentre il braccio TAVI del trial è iniziato con l'originale CoreValve, che è stata utilizzata nell’84% dei casi, il nuovo sistema Evolut-R è stato introdotto verso la fine dello studio solo nei centri statunitensi ed è stato impiantato nel 16% dei pazienti arruolati. I pazienti hanno ricevuto visite cliniche, ecocardiogrammi, elettrocardiogrammi e/o valutazioni di qualità della vita a 1, 3, 6, 12 e 24 mesi.

Nel complesso, i dati a 30 giorni, un anno e due anni hanno mostrato che le morti per qualsiasi causa erano simili per TAVI e SAVI: si sono verificate nel 2,2% contro l’1,7% dei pazienti a 30 giorni, nel 6,7% vs il 6,8% a un anno e nell’11,4% vs l’11,6% a due anni. Inoltre, non vi era alcuna differenza statisticamente significativa nel tasso di ictus maggiore invalidante a due anni (4,5% con la chirurgia e 2,6% con la TAVI).

Sulla base di un'analisi sugli ecocardiogrammi, Reardon ha affermato che vi era qualche indicazione che la valvola TAVI funzionasse meglio: aveva un orifizio valvolare statisticamente superiore (grande quanto grande l'apertura della valvola) e gradienti medi inferiori alla chirurgia in tutti i tempi del trial. Una delle differenze nello studio, ha detto Reardon, è che al contrario del precedente trial PARTNER che stratificava i pazienti in base al modo in cui il chirurgo inseriva il catetere (per via transfemorale o con accesso transapicale), il SURTAVI ha stratificato i pazienti per necessità di rivascolarizzazione.

Similarmente a studi precedenti, i ricercatori hanno segnalato più perdite paravalvolari (leakage) moderate/gravi con la TAVI rispetto alla sostituzione valvolare chirurgica, essendosi verificate nel 5,4% e nello 0,4% dei pazienti, rispettivamente. Nel primo gruppo si è avuto anche un uso più elevato di pacemaker. Nel braccio intervento chirurgico invece ci sono state più trasfusioni, ictus, casi di insufficienza renale acuta e fibrillazione atriale a 30 giorni.

Netto miglioramento della qualità della vita dopo le procedure
I ricercatori hanno anche eseguito valutazioni della qualità di vita al basale, a uno e a sei mesi, e in seguito ogni anno. I pazienti trattati con TAVI hanno riportato una qualità della vita significativamente migliore un mese dopo la procedura, ma entro sei mesi i due gruppi erano simili. In ogni caso, i pazienti di entrambi i gruppi hanno riferito una qualità di vita nettamente migliore dopo aver ricevuto una nuova valvola aortica rispetto prima dell’intervento.

Un potenziale limite dello studio è il tasso di abbandono più elevato (8,2%) per i pazienti randomizzati a intervento chirurgico, che è stata una tendenza costante in altri studi. Reardon ha detto che sono necessari follow-up più lunghi per giungere a informazioni più complete sul ciclo di vita del dispositivo e di come funziona, tanto più che solo il 16% dei pazienti ha ricevuto il più recente sistema Evolut-R.

I pazienti nel trial SURTAVI saranno seguiti per un totale di 5 anni. Reardon e il suo team stanno attualmente arruolando pazienti in uno studio clinico controllato randomizzato per valutare la TAVI nei pazienti a basso rischio. Anche se non tutti i pazienti dovrebbero essere candidati per la TAVI, si stima che i pazienti a basso rischio comprendano l'80% dei pazienti con stenosi aortica, mentre quelli a rischio intermedio e alto si attesterebbero, rispettivamente al 12% e all'8%.

G.O.

Bibliografia:
Reardon MJ, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Self-Expanding Bioprosthesis Compared With Surgical Aortic Valve Replacement in Patients at Intermediate Surgical Risk: First Results From the SURTAVI Clinical Trial. American College of Cardiology's 66th Annual Scientific Session. Washington, 2017.

Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med, 2017 Mar 17. [Epub ahead of print]
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