Studio MR-INFORM: risonanza magnetica cardiaca con stress valida alternativa all'approccio invasivo per la gestione iniziale dei pazienti con angina stabile

Nei pazienti con angina stabile, utilizzare un approccio non invasivo basato sulla valutazione della perfusione miocardica durante la risonanza magnetica cardiaca con stress farmacologico (stress CMR) per orientare le decisioni sulla gestione iniziale produce outcome simili a quelli osservati con un approccio pi¨ invasivo. A dimostrarlo sono i risultati dello studio MR-INFORM, presentati all'ultimo congresso dell'American College of Cardiology (ACC), a Washington.

Nei pazienti con angina stabile, utilizzare un approccio non invasivo basato sulla valutazione della perfusione miocardica durante la risonanza magnetica cardiaca con stress farmacologico (stress CMR) per orientare le decisioni sulla gestione iniziale produce outcome simili a quelli osservati con un approccio più invasivo. A dimostrarlo sono i risultati dello studio MR-INFORM, presentati all’ultimo congresso dell’American College of Cardiology (ACC), a Washington.
 
L’incidenza degli eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE, cioè un decesso dovuto a una qualsiasi causa, un infarto miocardico non fatale o una rivascolarizzazione del vaso target) è stata del 3,3% nel gruppo assegnato alla CMR e 3,9% in quello assegnato alla coronarografia associata alla misurazione della riserva di flusso frazionale (FFR), con una differenza non significativa fra i due gruppi (P = 0,62).


I risultati sono stati simili, anche se l’utilizzo della stress CMR per prendere decisioni si sia associato a un tasso inferiore di rivascolarizzazione (36% contro 44,2%; P = 0,0053).
Alla luce di questi risultati, gli autori del lavoro, guidati da Eike Nagel, dell’Università di Francoforte, concludono che l’imaging della perfusione con CMR non invasivo, come strumento per guidare la gestione iniziale dei pazienti con angina stabile e un rischio intermedio o elevato di coronaropatia, non è inferiore rispetto a una strategia basata sulla coronarografia invasiva supportata dalla FFR durante un anno di follow-up.


Commentando il lavoro, Pamela Douglas, della Duke University di Durham, ha detto che alcuni medici sostengono che l'approccio alla gestione di questi pazienti dovrebbe comportare una strategia ‘direct-to-catheterization’, vale a dire fare direttamente la coronarografia, perché i test non invasivi sono imprecisi. Ma questo studio, ha aggiunto, “riconferma il ruolo della stress CMR come strategia valida e per certi versi preferibile” ad approcci più invasivi.


Gli autori dello studio non hanno ancora presentato un'analisi economica, ma la Douglas ha detto che l'approccio non invasivo dovrebbe più conveniente rispetto alla strategia guidata dalla FFR, vista l’assenza di differenze di outcome fra le due metodiche, l’evitamento di procedure di rivascolarizzazione nel gruppo sottoposto alla CMR e il minor costo di esecuzione della risonanza magnetica rispetto alla cateterizzazione richiesta dalla coronarografia.


Anche se lo studio offre dati a supporto della sicurezza e dell'efficacia della CMR per indirizzare le decisioni in questa popolazione, la Douglas ha osservato che non dà informazioni per scegliere tra le varie modalità non invasive disponibili.


Il miglior approccio non invasivo
Nagel ha spiegato che lo studio MR-INFORM è stato disegnato per confrontare quella che è oggi considerata la migliore strategia invasiva per la gestione iniziale dei pazienti sottoposti a terapia medica ottimale per l’angina stabile, cioè la coronarografia con FFR, con quello che sembra essere l'approccio migliore non invasivo. L’imaging della perfusione con CMR, ha aggiunto l’autore, è quello che ha mostrato la precisione più alta tra i test non invasivi, non richiede l’impiego di radiazioni e fornisce informazioni sull’anatomia, la funzione e la struttura miocardica in una singola sessione.


Lo studio, condotto presso 16 centri in Europa e in Australia, ha coinvolto 918 pazienti con angina stabile (di grado II o III secondo la classificazione della Canadian Cardiovascular Society) e un rischio intermedio-elevato di malattia coronarica, dimostrato dalla presenza di almeno due fattori di rischio o un test da sforzo positivo. Tutti i pazienti erano sottoposti alla terapia medica ottimale per il controllo dei fattori di rischio.


Nel gruppo seguito con la strategia invasiva, i pazienti sono stati sottoposti alla coronarografia più la FFR in tutte le arterie che erano più grandi di 2,5 mm e presentavano un grado di stenosi compreso fra il 40% e il 95%. La rivascolarizzazione era raccomandata quando i valori di FFR erano inferiori a 0,8.
Nel gruppo seguito con la strategia non invasiva, la rivascolarizzazione era raccomandata se la CMR rivelava la presenza di un difetto transmurale o un difetto subendocardico trovato in più di due segmenti oppure in due fette adiacenti.


La percentuale di pazienti che hanno ottenuto risultati positivi nel test sia anatomico sia funzionale, indicanti una coronaropatia significativa, è risultata maggiore nel gruppo valutato con la FFR (47,5% contro 41,5%; P = 0,0047), nel quale anche il tasso di rivascolarizzazione è risultato superiore.
“In sé e per sé, non sappiamo se questa sia una cosa buona o una cattiva, ma sappiamo che le procedure aggiuntive non hanno migliorato gli outcome e certamente vien da chiedersi se tutte quelle angioplastiche erano necessarie” ha commentato la Douglas.


Inoltre, ha detto l’esperta, i risultati dello studio MR-INFORM, combinati con quelli provenienti da altri due studi presentati al congresso - DEFINE-FLAIR e iFR-SWEDEHEART - in cui si sono confrontate la FFR e l’iFR (instantaneous wave-free ratio), sollevano alcune questioni sulla prima tecnica. Infatti, in tutti e tre gli studi la FFR ha identificato lesioni più ostruttive ed è risultata associata a un maggior tasso di rivascolarizzazioni rispetto alla metodica con cui è stata confrontata.


“Il motivo è, forse, che stiamo vedendo alcuni dei difetti della FFR ora che stiamo guardando con attenzione ad approcci alternativi, ma penso comunque che ci sia qualche evidenza che la FFR possa aver sovrastimato l’importanza delle lesioni nei due studi di confronto con l’iFR, così come nello studio MR-INFORM” ha affermato la cardiologa.
Questi risultati sono “generatori di ipotesi”, ha poi sottolineato l’esperta, aggiungendo di non voler certo condannare la FFR o dire che non la si dovrebbe utilizzare nei laboratori di emodinamica per valutare le lesioni, specie in assenza di qualcosa di meglio. “Tuttavia, è un problema che in prospettiva merita attenzione” ha concluso.


Risultati non del tutto inattesi
Chetan Shenoy, della University of Minnesota di Minneapolis, anch’egli non coinvolto nello studio, ha detto di non trovare i risultati dello studio particolarmente sorprendenti. La stress CMR è una tecnica molto robusta che si utilizza ormai da più di 15 anni, la cui validità è supportata da un sacco di dati diagnostici e prognostici. La validazione della gestione guidata dalla stress CMR con l’approccio invasivo ad oggi migliore dal punto di vista prognostico, cioè la gestione guidata dalla FFR, era ciò che serviva dal punto di vista delle evidenze e lo studio MR-INFORM ha fornito questo tassello mancante.


L’esperto ha aggiunto che, a suo parere, questi risultati dovrebbero portare a cambiare la pratica clinica, sostenendo che “la stress CMR può e dovrebbe essere usata come test di prima linea per i pazienti con angina stabile a rischio intermedio-elevato di malattia coronarica, al posto della coronarografia invasiva.” Inoltre, ha sottolineato che circa la metà dei pazienti nel gruppo gestito sulla base della FFR non è stato sottoposto a rivascolarizzazione. “Perciò, la stress CMR potrebbe tranquillamente essere utilizzata come prima analisi, per evitare coronarografie inutili invasive. Si tratta di una tecnica che dovrebbe essere adottata da più ospedali ed eseguita con maggiore frequenza” ha ribadito Shenoy. 


Tra i punti di forza della metodica, ha fatto notare, vi sono il non dover utilizzare radiazioni, l’assenza di rischi di nefrotossicità e il fatto che in genere può essere eseguita in 30-45 minuti e interpretata in 10-15 minuti. Al contrario, ha ricordato, la coronarografia più FFR richiede alcune ore. Inoltre, come la Douglas, ha sottolineato il costo inferiore rispetto alla tecnica invasiva.


Tuttavia, ha sottolineato “se una stress CMR è anormale, prima di procedere all’angioplastica occorre fare una coronarografia; invece, se la FFR è anormale, si può procedere direttamente all’angioplastica. Di conseguenza, i confronti sui costi sono complessi e servono analisi formali di costo-efficacia, che sono sicuro saranno effettuate dopo la pubblicazione dello studio principale”.


E.C. Nagel. MR-INFORM: stress perfusion imaging to guide the management of patients with stable coronary artery disease. ACC 2017; abstract 401-12.
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