Dolore da cancro, evidenze non definitive su efficacia del tramadolo

Un recente revisione sistematica della letteratura, pubblicata su database Cochrane, ha evidenziato che ci sono prove di bassa qualità per stabilire che realmente il tramadolo sia efficace nella riduzione del dolore da cancro. Anche le evidenze di efficacia pari alla morfina sono di scarsa qualità. Non è possibile, in base a questi risultati, emettere una chiara indicazione del reale effetto del tramadolo sul dolore da cancro.

Un recente revisione sistematica della letteratura, pubblicata su database Cochrane, ha evidenziato che ci sono prove di bassa qualità per stabilire che realmente il tramadolo sia efficace nella riduzione del dolore da cancro. Anche le evidenze di efficacia pari alla morfina sono di scarsa qualità. Non è possibile, in base a questi risultati, emettere una chiara indicazione del reale effetto del tramadolo sul dolore da cancro.

Tramadolo è un analgesico oppioide approvato per l’utilizzo nel dolore da moderato a grave. È considerato un farmaco a basso rischio di abuso, quindi i regolamenti di controllo non sono altrettanto rigorosi quanto quelli sugli oppioidi "forti" come la morfina. Il tramadolo ha un ruolo potenziale come opzione dello step 2 della scala analgesica dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS).

Questa revisione è stata pensata per valutare i benefici e gli effetti negativi del tramadolo con o senza paracetamolo per il dolore collegato al cancro. A tal fine sono stati consultati i seguenti database: Registro Centrale Cochrane degli studi controllati (CENTRAL), MEDLINE, Embase e LILACS oltre a tre database clinici fino al 2 novembre 2016. Sono stati selezionati studi randomizzati, con placebo o controlli attivi, o entrambi e includevano un minimo di 10 partecipanti per braccio di trattamento.

In particolare, sono stati selezionati studi accecati, ma sono stati inclusi anche studi in aperto. Abbiamo escluso studi non randomizzati, studi sul dolore sperimentale, casi e osservazioni cliniche.
Due revisori indipendenti hanno estratto i dati utilizzando un modulo standard.

Sono state incluse informazioni sul numero di partecipanti trattati e dettagli demografici, tipo di cancro, farmaco e dosaggio, design dello studio (placebo o controllo attivo ) e metodi, durata dello studio e follow-up, misure analgesiche e risultati, interruzioni ed eventi avversi.

Le prove sono state valutate utilizzando la scala GRADE. I risultati principali di interesse a beneficio sono stati la riduzione del dolore del 30% o superiore e del 50% o superiore rispetto alla linea di base, i partecipanti con dolore lieve (non peggiore), pazienti che avvertivano miglioramenti o notevoli miglioramenti.

In totale sono stati inclusi 10 studi (12 report) per un totale di 958 partecipanti adulti. Tutti gli studi hanno arruolato i partecipanti con dolore cronico correlato al tumore che presentavano intensità del dolore da moderata a grave, con la maggior parte provando almeno 4/10 con il trattamento attuale.

L'età media variava dai 59 ai 70 anni (età dei partecipanti compresa tra 24 e 87 anni). La lunghezza dello studio variava da un giorno a sei mesi.
Cinque studi hanno utilizzato un disegno incrociato. Le dosi di tramadolo variavano da 50 mg come singola dose a 600 mg al giorno; erano più comuni dosi di 300-400 mg al giorno.
Nove studi erano ad alto rischio di bias per uno a quattro criteri (solo un ad alto rischio di bias per le dimensioni).

Tutti i risultati sono stati classificati come evidenze di scarsa qualità, a causa della diffusa mancanza di accecamento nella valutazione degli esiti, nella generazione di sequenze inadeguate, ristretto numero di partecipanti ed eventi.

Importanti risultati sono stati riportati in misura ridotta. Ci sono stati otto diversi comparatori attivi e un confronto con placebo.

Vi erano poche informazioni disponibili per qualsiasi confronto e non si potevano trarre conclusioni ferme per alcun risultato. Alcuni confronti tra tramadolo orale con codeina e paracetamolo, diidrocodeina e tramadolo rettale rispetto a tramadolo orale non hanno fornito dati per i risultati principali. Uno studio ha usato il tramadolo combinato con il paracetamolo; quattro partecipanti hanno ricevuto questo trattamento.

Uno studio ha confrontato il tramadolo con la flupirtina, farmaco che non è più disponibile. Uno studio ha confrontato il tramadolo con placebo e una combinazione di cobrotoxina, tramadolo e ibuprofene, ma la tabella di dosaggio non era corretta.

Due studi (191 partecipanti) hanno confrontato il tramadolo con la buprenorfina. Uno studio (131 partecipanti) ha riportato una proporzione simile di assenza di dolore o dolore mite a 14 giorni.
Tre studi (300 partecipanti) hanno confrontato il tramadolo con la morfina. Soltanto uno studio, che combinava tramadolo, tramadolo più paracetamolo e paracetamolo più codeina come singolo gruppo di oppioidi deboli. L'oppioide debole ha ridotto il dolore di almeno il 30% rispetto al basale in 55/117 partecipanti (47%), rispetto ai 91/110 partecipanti (82%) con morfina.

L’oppioide debole ha prodotto la riduzione del dolore di almeno il 50% in 49/117 partecipanti (42%), rispetto agli 83/110 partecipanti (75%) con morfina.

In conclusione, gli autori hanno sottolineato che ci sono prove limitate e di bassa qualità anche se da studi randomizzati e controllati che il tramadolo ha prodotto sollievo dal dolore in alcuni adulti con dolore da cancro e nessuna prova nell’ambito dei pazienti pediatrici. Ci sono evidenze molto basse di qualità che non è così efficace come la morfina. Questa revisione non fornisce un'affidabile indicazione del reale effetto del tramadolo.

Wiffen PJ et al. Tramadol with or without paracetamol (acetaminophen) for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 16;5:CD012508. doi: 10.1002/14651858.CD012508.pub2.
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