Molti pazienti con AF in anticoagulazione orale subottimale. Molti ictus ischemici evitabili

La maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale (AF) non riceve un trattamento anticoagulante orale ottimale e ciò fa sì che si verifichi un gran numero di ictus che avrebbero potuto essere evitati. Lo dimostrano i risultati di un nuovo studio pubblicato su "JAMA".

La maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale (AF) non riceve un trattamento anticoagulante orale ottimale e ciò fa sì che si verifichi un gran numero di ictus che avrebbero potuto essere evitati. Lo dimostrano i risultati di un nuovo studio pubblicato su “JAMA”.

I ricercatori, guidati da Ying Xian, del Duke Clinical Research Institute di Durham, nel North Carolina, hanno analizzato i dati di 94.474 pazienti colpiti da ictus ischemico acuto e una storia nota di AF ricoverati tra il 2012 e il 2015 in uno dei 1.622 ospedali partecipanti al programma "Get With the Guidelines-Stroke".

Xian e colleghi hanno così scoperto che l'84% di tali pazienti non era stato trattato secondo le raccomandazioni delle linee guida in termini di terapia anticoagulante orale prima dell’insorgenza dell’ictus.

Lo studio ha anche evidenziato che i pazienti che stavano assumendo un antagonista non-vitamina K (NOAC, nuovo anticoagulante orale) o warfarin a livello terapeutico hanno avuto un minor numero di ictus e coloro che li avevano subiti erano stati colpiti da eventi meno gravi, con una minore mortalità e con esiti funzionali migliori rispetto ai pazienti che non avevano ricevuto un trattamento anticoagulante raccomandato dalle linee guida.

«Questo studio evidenzia davvero il peso dell’ictus e dimostra che, se fossimo in grado di migliorare l'utilizzo della terapia anticoagulante orale, potremmo ridurre i tassi sia di ictus sia di gravità dell'ictus» commentano gli autori.

Le conseguenze della mancata adesione alle linee guida
Prendendo come riferimento i 700mila ictus ischemici che avvengono negli Stati Uniti ogni anno, dei quali circa il 10-15% di origine cardioembolica, Xian e colleghi hanno stimato che annualmente potrebbero essere evitati tra i 58mila e gli 88mila ictus se le linee guida relative al trattamento anticoagulante fossero seguite meglio. «Si tratta di un numero enorme, che farebbe una grande differenza enorme sia per i pazienti sia per i costi sanitari» rimarcano gli autori. «Dobbiamo educare meglio tanto i medici quanto i pazienti sui benefici degli anticoagulanti orali in AF».

I risultati dello studio hanno dimostrato che il 40% di questi pazienti stava assumendo solo farmaci antipiastrinici, il 30% non sono stava prendendo alcun farmaco antitrombotico e il 14% era trattato con dosi subterapeutiche di warfarin. Solo il 9% dei pazienti stava ricevendo un NOAC e solo l'8% era in trattamento con warfarin a dosi sufficienti a raggiungere livelli terapeutici.

Quando i ricercatori hanno considerato solo i pazienti ad alto rischio di ictus (CHA2DS2-VASc score pari o superiore a 2) hanno trovato simili tassi di anticoagulazione subottimale, con l’83,5% dei pazienti non in trattamento con warfarin terapeutico o con NOAC prima dell’ictus.

Dopo aggiustamento per i potenziali fattori di confondimento, al confronto dell’assenza di trattamento antitrombotico l'uso pregresso di warfarin terapeutico, NOAC o terapia antipiastrinica è risultato associato a quote inferiori di ictus moderato o grave (odds ratio: 0,56, 0,65 e 0,88, rispettivamente) e mortalità intraospedaliera (odds ratio aggiustato: 0,75, 0,79 e 0,83, nell’ordine).

Sottoutilizzo anche dopo l’evento acuto
«I pazienti inclusi nel nostro studio avevano ricevuto diagnosi di AF prima dell’ictus, ma sono ancora ampiamente sottotrattati» evidenziano gli autori. Le ragioni che stanno dietro il sottoutilizzo di anticoagulanti prima dell’ictus in questi pazienti non potevano essere identificati da questo studio. Tuttavia, dopo l'ictus, come ragioni per il mancato ricorso all’anticoagulazione sono stati addotte il rischio di sanguinamento nel 16% dei casi e il rischio di cadute nel 10%.

I ricercatori sottolineano comunque che per due terzi dei pazienti non è stato fornito alcun motivo per il trattamento subottimale dopo l'ictus. Xian e colleghi osservano che è ben noto che gli anticoagulanti orali riducono l’ictus nei pazienti con AF.

«Alcuni pazienti hanno effettivamente un aumentato rischio di sanguinamento e questo offre il modo di scegliere di non prendere questi farmaci» rilevano. «La maggior parte dei pazienti, però, non ha una buona ragione per ricevere un trattamento non ottimale».

«Pensiamo che i medici siano consapevoli dei benefici della terapia anticoagulante orale, ma che forse li sottostimino mentre le preoccupazioni per il sanguinamento sono eccessive sia tra i medici sia tra i pazienti. Questi argomenti dovrebbero essere affrontati con urgenza in programmi di educazione» concludono.

G.O.

Bibliografia:
Xian Y, O’Brien EC, Liang L, et al. Association of Preceding Antithrombotic Treatment With Acute Ischemic Stroke Severity and In-Hospital Outcomes Among Patients With Atrial Fibrillation. JAMA, 2017;317(10):1057-67.
leggi