Parkinson avanzato. Levodopa-carbidopa liquida, opzione se controindicati dispositivi invasivi

Nei pazienti affetti da malattia di Parkinson (PD) in fase avanzata il trattamento LCAS (somministrazione per os di una soluzione di levodopa, carbidopa e acido ascorbico) pu˛ costituire un'opzione terapeutica senza necessitÓ di dispositivi di erogazione nei soggetti che non possono accedere a terapie come la stimolazione cerebrale profonda (DBS) e i trattamenti infusionali. ╚ la conclusione di uno studio sudcoreano pubblicato online sul "Journal of the Neurological Sciences".

Nei pazienti affetti da malattia di Parkinson (PD) in fase avanzata il trattamento LCAS (somministrazione per os di una soluzione di levodopa, carbidopa e acido ascorbico) può costituire un’opzione terapeutica senza necessità di dispositivi di erogazione nei soggetti che non possono accedere a terapie come la stimolazione cerebrale profonda (DBS) e i trattamenti infusionali. È la conclusione di uno studio sudcoreano pubblicato online sul “Journal of the Neurological Sciences”.

Con la progressione del PD, varie manifestazioni motorie e non motorie complicano la sua gestione a lungo termine, oltre a peggiorare la qualità di vita del paziente. «Negli ultimi dieci anni sono stati introdotti per il trattamento delle gravi complicanze motorie del PD tecniche come DBS, infusione continua sottocutanea di apomorfina (CSAI) e infusione duodenale di levodopa (DLI)» ricordano gli autori, guidati da Beomseok Jeon, del Dipartimento di Neurologia del Collegio Nazionale Universitario Medico di Seoul (Corea del Sud).

«In studi clinici recenti è stato riportato che tutti e tre i trattamenti ausiliari sono efficaci su alcune popolazioni di pazienti» aggiungono. «Peraltro, non tutti i pazienti con PD sono idonei o hanno accesso a tali opzioni dispositivo-assistite. Ciò può essere dovuto a una serie di motivi, comprese controindicazioni per trattamenti invasivi, comorbilità medica o lo stato cognitivo e neuropsichiatrico».

La letteratura sull’approccio LCAS
Il trattamento LCAS per le complicanze motorie non è una nuova opzione terapeutica. Sono stati condotti serie di casi clinici e studi randomizzati cross-over utilizzando questa terapia negli anni '90. «Lavori precedenti hanno suggerito che il trattamento con LCAS possa consentire un tempo più breve per raggiungere i livelli di picco plasmatico di levodopa dopo la somministrazione della dose rispetto alla forma in compresse standard» specificano i ricercatori.

Sebbene studi precedenti abbiano dimostrato che il trattamento con LCAS possa ridurre le complicanze motoria, i dati di follow-up a lungo termine sono scarsi e non sono disponibili informazioni cliniche su motivi di sospensione, eventi avversi e cambiamenti nei sintomi non motori dopo un trattamento LCAS prolungato. Per affrontare questo problema, il team coordinato da Jeon riporta i risultati a lungo termine del trattamento LCAS, con particolare riferimento alle popolazioni di pazienti con maggiori probabilità di beneficiare di questa terapia e a quello che ci si può aspettare in termini di tollerabilità ed eventi avversi durante il trattamento.

Studio retrospettivo monocentrico
«Il nostro studio – condotto presso l'Ospedale Nazionale Universitario di Seoul - ha incluso una serie di 38 pazienti con PD (14 uomini e 24 donne) che sono stati sottoposti a trattamento LCAS tra il 2011 e il 2013 per alleviare complicanze motorie che non erano controllate in modo soddisfacente mediante un trattamento ottimale convenzionale anti-parkinsoniano» spiegano gli autori.

Tutti i pazienti sono stati ricoverati perché fossero istruiti circa la terapia e allo scopo di iniziare il trattamento LCAS per 2-5 giorni; sono stati poi seguiti ambulatorialmente. La durata media del follow-up è stata di 12,8 mesi. «I motivi principali per la sospensione del trattamento con LCAS sono stati tre» riportano Jeon e colleghi «ovvero il peggioramento dei sintomi del wearing-off (8 pazienti), la discinesia persistente (4 pazienti) e la scarsa adesione ai farmaci (4 pazienti)».

Quattordici pazienti (36,8%) hanno mantenuto il trattamento LCAS dopo 12 mesi e sono stati classificati come gruppo di ritenzione al trattamento. «La percentuale media di tempo ‘on’ senza discinesia è aumentato significativamente da 33,6 +/- 17,6% a 57,0 +/-  27,7% dopo l'inizio del trattamento LCAS (p = 0,016) nel gruppo di ritenzione-trattamento. Dodici pazienti (31,6%) ancora ricevevano il trattamento LCAS dopo 30 mesi» sottolineano gli autori.

Scarsa adesione solo a lungo termine
«In questo studio retrospettivo monocentrico, il tasso di ritenzione a 30 mesi in una popolazione di pazienti con PD avanzato si è attestato al 31,6%: un risultato in linea con quelli di un precedente studio di estensione, in cui il 39% dei pazienti aveva continuato il trattamento LCAS oltre 2 anni» commentano gli studiosi.
Il ritiro dal trattamento a causa della scarsa adesione del farmaco si è verificato in media di 19,8 +/- 23,8 settimane dopo l'inizio del LCAS, fanno notare.

Al contrario, gli insuccessi di trattamento dovuti al peggioramento della sopravvivenza si sono verificati 2,2 +/- 2,5 settimane dall'inizio della LCAS e la sospensione relativa alla discinesia persistente si è verificata 4,2 +/- 6,9 settimane dopo l'inizio del trattamento.

«Queste osservazioni indicano che la risposta terapeutica inefficace di LCAS sui sintomi motori è stata largamente determinata in un breve periodo, mentre la cattiva adesione al farmaco LCAS è più importante nella gestione a lungo termine» affermano Jeon e colleghi. I “minus” del trattamento LCAS comprendono una preparazione disagevole, un dosaggio frequente e il tempo necessario per i pazienti e gli assistenti di utilizzare correttamente la terapia. «Anche se abbiamo istruito i pazienti e le loro famiglie sulla terapia, la cattiva adesione è stata una delle cause principali del fallimento del trattamento LCAS a lungo termine» ribadiscono gli autori.

Il presente studio, sottolineano i ricercatori, include la più grande dimensione di campione di pazienti che abbiano ricevuto il trattamento LCAS con relativa durata di follow-up a lungo termine e questo è l'unico studio LCAS che ha esaminato sistematicamente i cambiamenti dei sintomi non motori utilizzando scale validate ed eventi avversi.

«Esistono un numero considerevole di pazienti con PD che soffrono di complicanze motorie disabilitanti che non sono idonei o non possono accedere a DBS, DLI o CSAI. Per queste popolazioni con PD avanzato si può considerare il trattamento non invasivo LCAS come opzione di trattamento attuabile nella gestione della malattia a lungo termine» concludono gli autori.

Giorgio Ottone

Bibliografia:
Yang H-J, Ehm G, Kim YE, et al. Liquid levodopa-carbidopa in advanced Parkinson's disease with motor complications. J Neurol Sci, 2017 Mar 23. [Epub ahead of print]
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