Nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica, le recidive sono significativamente meno frequenti se i pazienti stessi sono sottoposti in prima battuta all’ablazione con radiofrequenza invece che alla terapia medica. È quanto emerge dallo studio RAAFT-2, un trial randomizzato multicentrico appena pubblicato su Jama.

Il lavoro mostra, infatti, che il tasso di recidiva a 2 anni è stato del 54,5% nel gruppo sottoposto in prima linea all’ablazione contro 72,1% in quello trattato per via farmacologica. I pazienti trattati chirurgicamente hanno avuto inoltre meno recidive sintomatiche della fibrillazione atriale e una migliore qualità di vita.

"Dopo 2 anni di follow-up l’assenza di recidive è risultata del 68%, mentre il 14% dei pazienti ha avuto bisogno di un secondo intervento " scrivono gli autori, guidati da Carlos A. Morillo, della McMaster University di Hamilton, Ontario. "Questi risultati evidenziano il fatto che, sebbene l'ablazione sia efficace, c’è comunque circa una metà di pazienti che ha ancora recidive 24 mesi dopo una prima procedura” aggiungono i ricercatori.

Inoltre, sottolineano, "l’ablazione prolunga il tempo in cui il paziente non ha episodi di fibrillazione atriale, sia sintomatica sia asintomatica, e ha ridotto in modo significativo il ripetersi di episodi ripetuti, per cui potrebbe avere un effetto sulla progressione” del disturbo.

Nel contempo, osservando che le probabilità di recidiva sono del 50%, Morillo e i colleghi invitano i medici che propongono l’ablazione transcatetere ai pazienti con fibrillazione atriale parossistica a discutere con loro rischi e benefici del trattamento e a personalizzarlo.

Nel suo editoriale di commento, Hugh Calkins, della Johns Hopkins University, osserva che i risultati confermano la validità delle attuali linee guida in cui si raccomanda l’ablazione dopo aver tentato almeno una volta la terapia farmacologica, e lasciano la porta aperta all'uso di prima linea in pazienti selezionati.

"Nella pratica clinica, è raro trovare un paziente che sia desideroso di sottoporsi all’ablazione transcatetere senza aver mai provato almeno un farmaco antiaritmico" scrive l’esperto, aggiungendo, tuttavia, che per diversi sottogruppi di pazienti, l’ablazione in prima linea è una strategia di trattamento da preferire, per esempio in coloro che hanno sia una fibrillazione atriale parossistica sia una disfunzione significativa del nodo del seno.

Sebbene siano raccomandati come terapia di prima linea per la fibrillazione atriale, in più della metà dei casi i farmaci antiaritmici non riescono a prevenire le recidive, la cui frequenza a 6-12 mesi è stimata in vari studi e metanalisi intorno al 46%. Inoltre , una percentuale sostanziale di pazienti interrompe la terapia a causa di eventi avversi .

Un trial randomizzato di confronto tra l’ablazione e i farmaci come terapia di prima linea ha evidenziato una frequenza di recidive inferiore nel gruppo sottoposto alla procedura e ha fornito una motivazione per il ricorso a questa tecnica anche come trattamento di prima battuta della fibrillazione atriale parossistica. Tuttavia, un recente studio di autori scandinavi non ha mostrato alcuna differenza tra i due diversi approcci nei pazienti con fibrillazione atriale significativa.

Nello studio appena uscio, gli autori hanno indagato ulteriormente il ruolo dell’ablazione transcatetere in prima linea nella fibrillazione atriale parossistica con uno studio al quale hanno partecipato in tutto 16 centri europei e nordamericani.

I pazienti idonei dovevano avere una fibrillazione atriale parossistica sintomatica ricorrente di durata superiore ai 30 secondi, aver avuto almeno un episodio di fibrillazione atriale documentata da un ecg di superficie nei 6 mesi precedenti e non essere mai stati trattati con farmaci antiaritmici.

L'endpoint primario di efficacia era la durata dell’intervallo tra il primo episodio e la prima recidiva di fibrillazione atriale sintomatica o asintomatica, flutter atriale o tachicardia atriale di durata superiore a 30 secondi, come documentato dall’ecg o da un telemonitoraggio. Tra gli outcome secondari c’erano il primo episodio documentato di recidiva, gli episodi ripetuti di fibrillazione atriale sintomatica o asintomatica e la qualità di vita a un anno dall’intervento.

Il trial ha coinvolto 127 pazienti, di cui 66 sottoposti all’ablazione e 61 alla terapia farmacologica antiaritmica. Nel secondo gruppo, il 69% dei pazienti ha iniziato il trattamento con flecainide, il 25% con propafenone e il 16 % ha provato più di un farmaco nei rimi 90 giorni dal primo episodio

Alla fine dello studio, la differenza tra i due gruppi in termini di outcome primario si è tradotta in una riduzione del rischio di recidiva del 44% nel gruppo trattato chirurgicamente rispetto a quello trattato coi farmaci ( hazard ratio 0,56; IC al 95% 0,35-0,90; P = 0,02).

La percentuale di pazienti in cui c’è stato il primo episodio documentato di recidiva sintomatica (outcome secondario) è stata del 59% nel gruppo sottoposto alla terapia farmacologica e 47% in quello sottoposto all’ablazione (HR 0,56; IC al 95% 0,33-0,95; P = 0,03).

La qualità della vita, invece, non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi né al basale né dopo 12 mesi, ma la variazione rispetto al basale dopo un anno ha raggiunto la significatività statistica nel gruppo trattato con l’ablazione (P = 0,03) e non in quello trattato coi farmaci (P = 0,25).

La frequenza degli eventi avversi gravi è stata rispettivamente del 9% e 6% e in nessuno dei due gruppi sono stati segnalati decessi o ictus.

Secondo Calkiins, anche se i risultati dello studio dimostrano l'efficacia dell’ablazione transcatetere come trattamento di prima linea della fibrillazione atriale parossistica, probabilmente avranno un impatto limitato sulla pratica clinica, almeno per il momento, pur tenendo conto del sottogruppo di pazienti che preferiscono quest’approccio fin dall'inizio, ai quali non va negata questa possibilità. “Certamente, i pazienti dovrebbero essere liberi di sottoporsi all’ablazione transcatetere come prima linea, ma nella mia pratica questi casi sono meno del 5% di tutte le ablazioni che eseguo" afferma lo specialista.

C.A. Morillo, et al.Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2). A randomized trial. JAMA 2014;311:692-9.
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