Dolore

Dolore in pazienti con cancro pancreatico, come insorge e come gestirlo

Una recente revisione sistematica della letteratura, pubblicata su Digestive Diseases and Science ha fatto il punto della situazione sul meccanismo alla base dell'insorgenza del dolore in questi pazienti con cancro pancreatico, i trattamenti farmacologici ed endoscopici disponibili e quanto potrà arrivare nel prossimo futuro.

Una recente revisione sistematica della letteratura, pubblicata su Digestive Diseases and Science ha fatto il punto della situazione sul meccanismo alla base dell’insorgenza del dolore in questi pazienti con cancro pancreatico, i trattamenti farmacologici ed endoscopici disponibili e quanto potrà arrivare nel prossimo futuro.
Il cancro pancreatico è la peggiore diagnosi di tumore; negli ultimi anni ci sono stati pochissimi miglioramenti per la sopravvivenza dei pazienti anche se abbiamo a disposizione nuovi  trattamenti farmacologici.
Il dolore colpisce circa l’80% dei pazienti con cancro pancreatico. La metà di questi pazienti richiedono oppioidi forti come analgesici, in genere morfina e suoi derivati nel terzo step della scala WHO (opposto agli oppioidi deboli come codeina o tramadolo).
La presenza di dolore è associata a ridotta sopravvivenza.
Questo articolo deriva da una revisione della letteratura sul dolore: prevalenza, meccanismo, trattamenti farmacologici ed endoscopici e identificazione aree di ricerca per sviluppare percorsi di gestione individualizzati.
La revisione è stata condotta analizzando i database PubMed, Clinical Key, Uptodate e NICE Evidence Search.
Il dolore è il terzo sintomo più comune (72%) nei pazienti con cancro della testa del pancreas dopo la perdita di peso (92%), ittero (82%) e secondo (87%) quando il tumore è nel corpo dell’organo o nella parte finale.
Alla diagnosi, il 40-40% dei pazienti riporta dolori addominali, l’80% sviluppo dolore con la progressione del cancro e nel 44% dei casi questo è descritto come severo.
I punteggi del dolore sono 4 volte più elevati nei pazienti con performance compromesse rispetto a chi ha ancora l’organo funzionante.
Alcuni studi mostrano che il dolore alla diagnosi è indice di peggiore evoluzione della malattia ma è sconosciuto il motivo di questo collegamento.
Probabilmente il dolore è una spia di avanzamento della malattia oppure di performance deteriorate o anche di stato nutrizionale povero.
Il link tra dolore e avanzamento della malattia andrebbe indagato meglio in studi appositi.
Qual è il meccanismo alla base dell’insorgenza di questo dolore?
Lo stimolo dolore nel cancro pancreatico è dovuto sia ad attivazione neurale che a danno dei nervi. Si crea un’alterata percezione del dolore (allodinia) , ipereccitabilità del sistema nervoso, infiltrazione di cellule infiammatorie
Ci sono due meccanismi principali che potrebbero generare questo tipo di dolore in questo caso: ostruzione dei dotti pancreatici e neuropatia pancreatica che, rispettivamente, attivano nocicettori meccanicamente e chimicamente. 
L’ostruzione causa dolore epigastrico o nel quarto destro superiore dell’organo. L’occlusione del dotto provoca accumulo degli enzimi digestivi aumentando la pressione interstiziale e intraduttale. Si genere edema parenchimale e dolore ischemico.
Gli stent biliari potrebbero dare sollievo dall’ostruzione del dotto e ipoteticamente promuovere l’analgesia; tutto ciò non è però ancora stato confermato con studi randomizzati e controllati.
Per quanto riguarda il secondo meccanismo e, quindi la neuropatia pancreatica, l’architettura tissutale pancreatica viene distorta dalle cellule cancerose infiltrate, si attiva l’attivazione locale delle cellule dell’immunità con conseguente danno infiammatorio. 
Nella neuropatia pancreatica, sono coinvolte variazioni di numerose molecole a livello istologico e variazioni immunologiche accompagnate da dolore incluso quello da attivazione temporanea dei canali cationici e infiltrazioni di mastociti. In questo processo sembrano essere coinvolti diversi recettori tra cui il recettore TVRP1, NGF, SP, CGRP.
Per il trattamento di questo dolore possono essere utilizzati sia farmaci che l’endoscopia ma all’inizio viene preferita l’opzione farmacologica.
La scelta sul corretto farmaco da utilizzare è indirizzata dalla scala analgesica dell’OMS.
Si inizia col prescrivere analgesici lievi, come paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei .
I clinici possono, quindi, passare agli oppioidi deboli come codeina, diidrocodeina oppure tramadolo.
Se questi farmaci non sono efficaci, si passa agli analgesici forti a base dio morfina.
Se il paziente non tollera i farmaci orali, gli oppioidi forti possono essere somministrati in maniera transdermica.
Nei pazienti con malfunzionamento renale viene utilizzato l’alfentanyl che non si accumula in maniera sistematica come altri oppiacei. Per limitare alcuni effetti collaterali, soprattutto costipazione, sono state formulate combinazioni di ossicodone e naloxone (antagonista oppioide)
Altri eventi avversi sono nausea, sedazione, bocca secca, prurito che condizionano la vita del paziente.
Nel caso in cui anche gli oppioidi forti non siano più efficaci si passa a metadone e ketamina e antagonisti del recettore NMDA
In conclusione, questo lavoro dipinge il quadro della situazione dolore in pazienti con cancro pancreatico. Nel prossimo futiro, i progressi nella comprensione dei meccanismi di dolore e quando questo insorge nella storia naturale, considerati insieme alle nuove terapie farmacologiche ed endoscopiche saranno capaci di individualizzare la cura e migliorare la qualità di vita dei pazienti e la loro sopravvivenza.
Koulouris AI. et al Pain in Patients with Pancreatic Cancer: Prevalence, Mechanisms, Management and Future Developments. Dig Dis Sci. 2017 Feb 22. doi: 10.1007/s10620-017-4488-z. 

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