La cosiddetta “domanda sorpresa”:saresti sorpreso se questo paziente morisse entro l’anno?, può migliorare l'accuratezza prognostica dei medici e individuare le persone idonee per le cure palliative.
Questo dato viene fuori da uno studio tutto italiano coordinato dal Prof. Guido Biasco dell’Accademia di Scienze della Medicina Palliativa e pubblicato sulla rivista Palliative Medicine.
La decisione se continuare o meno un trattamento per il cancro e quale sia il momento giusto per iniziare le cure palliative (CP) è fortemente influenzata dalla prognosi del paziente durante il corso della malattia avanzata. La scelta del momento più appropriato per cominciare le CP è di fondamentale importanza in quanto assicurerà al paziente una migliore qualità della vita, specialmente in pazienti sottoposti a terapie anticancro molto aggressive. Purtroppo, spesso questo inizio viene rimandato e ciò comporta un non raggiungimento degli obiettivi di tali cure. Alcuni studi hanno dimostrato che l’accesso precoce alle CP garantisce risultati migliori in salute, una cura migliore e più bassi costi sanitari.
I ricercatori utilizzano storicamente la “domanda sorpresa” che si fonda sul fatto che un medico possa essere sorpreso se un determinato paziente muoia nell’anno successivo. Questa domanda serve ad identificare pazienti eligibili per l’ingresso alle CP, è un metodo pratico per identificare una popolazione con aspettative di vita minori.
In molti paesi, tra cui l'Italia, il medico di famiglia (MMG) è il garante della continuità di cura per le persone con malattia avanzata, tra cui il cancro. Il parere del medico curante, nella strategia terapeutica è alla base del programma generale di gestione dei pazienti e delle famiglie. Inoltre, è sempre più uno stretto il rapporto e la collaborazione tra i medici di base e clinici specialisti.
Lo scopo di questo studio è stato quello di determinare se la “domanda sorpresa” rappresenta un approccio fattibile per i medici di base nell’ identificare i pazienti, con cancro in stadio avanzato (IV) e che potenzialmente necessitano di PC.
Lo studio è stato di tipo di coorte, prospettico nel periodo tra dicembre 2011 e febbraio 2012. Sono stati selezionati, in modo casuale nell’area di Bologna, 50 medici di medicina generale (tra i 120 membri della Società italiana di medici di base, SIGM). Tali medici sono quindi stati contatti via mail o telefono per la verifica dell’accettazione della partecipazione allo studio e sono stati poi ricontattati con una certa frequenza per domande inerenti lo stato patologico e i finding clinici dei loro pazienti malati di cancro.
I medici sono stati invitati a rispondere alla seguente domanda di fronte a un paziente con cancro avanzato: “Saresti sorpreso se questo paziente fosse morto il prossimo anno?”. La risposta veniva quindi registrata in un form anonimo con uno specifico codice numerico.
Tutti i form sono stati poi raccolti e un anno dopo ogni medico è stato ricontattato per avere informazioni su ogni paziente e sull’eventuale data di morte.
Sono state effettuate analisi statistiche, univariata e multivariata, tenendo conto delle variabili: sesso del paziente, età, localizzazione del cancro, specialità del medico, anni di esperienza e risposta alla domanda a sorpresa. Il metodo Kaplan-Meier è stato utilizzato per generare le curve di sopravvivenza e sono state determinate specificità e sensitività
I risultati hanno mostrato che 42 dei 50 medici interpellati hanno partecipato allo studio. Sono stati in totale considerati 231 pazienti e nel 45.5% (105 pazienti) dei casi i medici hanno risposto “Si” alla “domanda sorpresa” (quindi sarebbero rimasti sorpresi se il loro paziente fosse morto nel giro di un anno) e nel 54.5% (126 pazienti) la risposta è stata “No”. Alla fine dei 12 mesi di studio, 104 pazienti erano morti, l’87% erano nel gruppo “No” e il 17% nel gruppo “Si”. E’ stata, quindi, vista una correlazione significativa tra la risposta “No” e la percentuale di persone realmente decedute nel corso dell’anno (sensitività del test 69.3% e specificità 83.6%). Il valore predittivo positivo è risultato l’83.8% e quello negativo il 69.0%. I pazienti del gruppo “No” presentavano un odd ratio di 11.55 (95% Cl: 5.83-23.28) e un rapporto di rischio (hr) di 6.99 (95% Cl: 3.75-13.03) di essere morto nell’anno successivo rispetto ai pazienti del gruppo “Si” (p=0.000 per entrambi odd ratio e il rapporto di rischio).
In conclusione, la “domanda sorpresa” è un buono strumento di screening in quanto induce i medici a identificare in maniera accurata i pazienti con bisogno imminente di beneficiare di cure palliative. Gli autori, inoltre, sottolineano che la decisione dell’inserimento in un percorso di cure palliative va presa subito altrimenti si rischia di non assicurare al paziente una qualità di vita migliore.
Emilia Vaccaro
Moroni M et al. The “surprise” question in advanced cancer patients : A prospective study among general practitioners. Palliat Med 2014 March 24.
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