Trentadue raccomandazioni, un documento corposo e ben strutturato basato su esperienze di pratica clinica in adulti e bambini. Parliamo delle linee guida americane sulla gestione del dolore post-operatorio emesse pochi giorni fa e pubblicate su "The Journal of Pain" rivista ufficiale dell'American Pain Society. Alla stesura di questo importante documento hanno partecipato, oltre all'American Pain Society, anche l'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine e l'American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council.
Gestione del dolore post operatorio, cosa dicono le nuove raccomandazioni dell'American Pain Society
Trentadue raccomandazioni, un documento corposo e ben strutturato basato su esperienze di pratica clinica in adulti e bambini. Parliamo delle linee guida americane sulla gestione del dolore post-operatorio emesse pochi giorni fa e pubblicate su “The Journal of Pain” rivista ufficiale dell’American Pain Society. Alla stesura di questo importante documento hanno partecipato, oltre all’American Pain Society, anche l’American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine e l’American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council.
Il documento fornisce istruzioni su: pianificazione nella gestione del dolore nella fase pre-operatoria, perioperatoria, uso di diverse modalità farmacologiche e non farmacologiche, politiche organizzative, e sulla transizione alle cure ambulatoriali.
Le raccomandazioni si basano sul presupposto di fondo che la gestione ottimale inizia nel periodo preoperatorio con una valutazione del paziente e lo sviluppo di un piano di cura su misura per l’individuo che coinvolge anche la procedura chirurgica.
Come mai è necessario avere un documento così ben strutturato?
Dobbiamo considerare, come riportano gli autori nel lavoro, che oltre l'80% dei pazienti che si sottopongono a chirurgia sperimentano dolore acuto postoperatorio e circa il 75% di questi segnala una gravità moderata o grave.
L'evidenza suggerisce che meno della metà dei pazienti che si sottopongono a un intervento chirurgico riportano un adeguato controllo di tale dolore che influisce negativamente sulla qualità della vita, funzione, recupero funzionale, rischio di complicazioni post-chirurgiche e rischio di dolore postoperatorio persistente.
Cosa dicono le raccomandazioni
Le prime 4 raccomandazioni danno istruzioni sulla corretta gestione del dolore nella fase preoperatoria e di pianificazione sulla successiva fase perioperatoria. Queste raccomandazioni insistono su interventi educazionali rivolti al paziente e alla famiglia.
Sono incluse anche informazioni importanti riguardanti cambiamenti di uso di analgesici prima della chirurgia (ad esempio, l'interruzione di aspirina per le procedure in cui l’emorragia presenterebbe rischi elevati o in pazienti ad alto rischio di emorragia) e la prosecuzione di alcuni farmaci (ad esempio, oppioidi, benzodiazepine, gabapentinoidi, o baclofene) per evitare una sindrome di astinenza, a meno che non ci sia un piano specifico per bloccarla.
Sebbene l'uso di oppioidi prima dell'intervento chirurgico è associato con una maggiore richiesta di analgesici post-operatoria, non ci sono sufficienti prove per raccomandare di routine la diminuzione delle dosi di oppioidi o interrompere gli oppioidi prima dell'intervento chirurgico.
Pazienti sottoposti a terapia con oppioidi a lungo termine prima di un intervento chirurgico potrebbero beneficiare dell’ uso di routine di un adiuvante non oppioide che potrebbero ridurre la richiesta di oppioidi nel postoperatorio.
Vanno ovviamente considerati il rischio di eventi avversi e storia personale di dipendenza o tolleranza ai farmaci oppioidi.
E’ dato anche spazio nel documento alla terapia multimodale considerata da diversi studi associata a una diminuzione del rischio di eventi avversi rispetto ad approcci a singola-modalità.
Vengono considerate anche terapie non farmacologiche adiuvanti come la stimolazione elettrica transcutanea, mentre altre terapie alternative come la terapia del freddo, agopuntura ed altre non vengono né raccomandate e neanche scoraggiate.
Come via di somministrazione degli analgesici viene sconsigliata la via intramuscolo perché dolorosa e con un assorbimento che non può garantire un buon controllo del dolore in questo caso.
Come parte dell’analgesia multimodale post operatoria vengono consigliati paracetamolo e FANS (strong recommendation) in adulti e bambini e negli adulti e la ketamina (weak recommendation) e la lidocaina in infusione per interventi in laparoscopia in adulti e bambini (strong recommendation)
Celecoxib orale è raccomandato in fase preoperatoria in individui senza particolari controindicazioni.
Non mancano raccomandazioni sull’uso di prodotti topici e sull’analgesia loco-regionale.
In conclusione, queste nuove raccomandazioni americane sulla gestione del dolore post operatorio in adulti e bambini forniscono un’ottima guida ai clinici che prendono in cura il paziente dal preoperatorio, al perioperatorio fino al post. La gestione sicura ed efficace del dolore postoperatorio dovrebbe essere alla base di un piano di assistenza su misura per il singolo individuo.
Emilia Vaccaro
Roger Chou et al. Guidelines on the Management of Postoperative Pain. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57. doi: 10.1016/j.jpain.2015.12.008.
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