Dolore

Qual è il rapporto costo-beneficio dei trattamenti per il mal di schiena?

La lombalgia è accompagnata da un significativo onere socioeconomico in tutto il mondo. Per tale motivo una delle schede redatte dalla IASP (International Association for the Study of Pain) e tradotte dall'AISD (Associazione italiana per lo studio del Dolore) nell'anno internazionale sul dolore dedicato alla lombalgia, fa il punto sul rapporto costo-beneficio dei trattamenti. Riportiamo i punti salienti di questo documento e rimandiamo al sito dell'AISD per la trattazione e la bibliografia completa.

La lombalgia è accompagnata da un significativo onere socioeconomico in tutto il mondo. Per tale motivo una delle schede redatte dalla IASP (International Association for the Study of Pain) e tradotte dall’AISD (Associazione italiana per lo studio del Dolore) nell’anno internazionale sul dolore dedicato alla lombalgia, fa il punto sul rapporto costo-beneficio dei trattamenti. Riportiamo i punti salienti di questo documento e rimandiamo al sito dell’AISD per la trattazione e la bibliografia completa.

Prevalenza della lombalgia
La prevalenza di lombalgia nei Paesi a reddito medio e basso è in aumento. C'è un urgente bisogno di trovare strategie efficaci a basso costo con strategie culturalmente sensibili al contesto.

La prevalenza della lombalgia nei Paesi ad alto reddito sarebbe più alta che nei Paesi a basso e medio reddito. Tuttavia, la prevalenza è in aumento e gli ultimi dati dimostrano che la prevalenza della lombalgia in Africa è paragonabile (39%) a quella nei Paesi ad alto reddito.  L'impatto degli anni persi a causa di disabilità (YLD) sulle fragili economie dei Paesi a basso e medio reddito evidenzia la necessità di trovare urgentemente strategie efficaci a basso costo e culturalmente attente per affrontare questo problema e la causa principale di YLD.

La forma più comune di lombalgia è la lombalgia aspecifica. Il peso della lombalgia è stato ben documentato, ma nella maggior parte dei casi non è possibile trovare una causa anatomopatologica del dolore e viene indicata come lombalgia aspecifica (NSLBP).  Ciò solleva questioni etiche sul motivo per cui i pazienti dovrebbero essere sottoposti a più test diagnostici, che implicano dei costi, quando è improbabile che venga individuata una causa strutturale.

L'uso di un approccio bio-sicosociale per identificare o escludere i segnali di allarme (anamnesi o indicatori clinici di una malattia grave) e identificarli (contributori psicologici), può aiutare impedire la richiesta di indagini che potrebbero non influire sulla diagnosi e sul trattamento.
Le strategie per gestire efficacemente il mal di schiena cronico potrebbero non essere trasferibili tra Paesi sviluppati e Paesi a basso e medio reddito. Le linee guida internazionali per la gestione del mal di schiena sono in gran parte simili e la maggior parte di queste si basa su dati provenienti da Paesi ad alto reddito.

Gestione della lombalgia
Le modalità di gestione impiegate sono non farmacologiche, farmacologiche, interventistiche e chirurgiche a seconda della diagnosi specifica.
Gli attuali trattamenti basati sull'evidenza per la lombalgia aspecifica (NSLBP) raccomandano terapie non farmacologiche come trattamenti di prima linea. Tuttavia, l'adozione di queste raccomandazioni nei Paesi a basso e medio reddito può essere ostacolata da costi diretti per gli utenti e da una ridotta capacità dei sistemi sanitari di fornire terapie non farmacologiche.

I programmi di autogestione per il mal di schiena dovrebbero essere incoraggiati per evitare inutili test diagnostici e trattamenti e, in ultima analisi, per ridurre i costi. Le linee guida di pratica clinica basate sull'evidenza raccomandano l'uso di campagne che promuovano l'autogestione e il miglioramento delle limitazioni funzionali derivanti dal mal di schiena. Queste campagne indirizzano convinzioni inutili sui meccanismi di gestione del mal di schiena e del dolore, utilizzando messaggi di facile comprensione basati sulle migliori prove disponibili, volti a stimolare in ultima analisi un cambiamento nel comportamento che mette a rischio la salute. I vantaggi aggiuntivi dell'utilizzo di programmi di autogestione sono il loro potenziale di riduzione dei costi e test e trattamenti non necessari che possono essere dannosi per il paziente.

Attività fisica e stile di vita
Il ritorno precoce all'attività fisica e la promozione di stili di vita sani riducono la disabilità e il costo del trattamento per la lombalgia. Le attuali raccomandazioni per la gestione della lombalgia incoraggiano i pazienti a evitare il riposo a letto per periodi prolungati, a rimanere attivi e a continuare le attività quotidiane, incluso il ritorno al lavoro.

Inoltre, i programmi di esercizio che sono centrati sul paziente e individualizzati, tenendo in considerazione le capacità del paziente sono raccomandati rispetto a tipi specifici di esercizio in quanto non ci sono prove per dimostrare la superiorità di un tipo di esercizio rispetto a un altro. L'esercizio fisico funziona ed è un trattamento appropriato per la lombalgia cronica. Il termine “comportamento da persistenza del dolore”, che si riferisce semplicemente alla frequenza o alla gravità del dolore stesso, mostra un indice statistico di correlazione lineare bassa o addirittura nulla con l'intensità del dolore, oltre che a risultati contrastanti in merito ad eventuali relazioni positive o negative causanti disabilità.

Correlazioni negative, da basse a moderate, sono state statisticamente descritte fra la persistenza del dolore e il disagio psicologico quali depressione, ansia, catastrofismo o paura del movimento. Al contrario, assetti comportamentali di iperattività, a cui segue un'interruzione di un'attività dovuta a dolore intollerabile, hanno rivelato associazioni positive con disabilità o disagio psicologico.

Esami diagnostici
Promemoria periodici ai medici di base sulle indicazioni appropriate per la diagnostica per immagini sono efficace nel ridurre il costo del trattamento della lombalgia.  La maggior parte delle persone con lombalgia non necessita di diagnostica per immagini e una percentuale ancora minore richiede imaging specializzato come la risonanza magnetica. In uno studio fondamentale sulle diagnostiche per immagini alla prima insorgenza di lombalgia, oltre il 90% dei pazienti che erano asintomatici ha avuto riscontri nell'imaging, mettendo in dubbio l'associazione tra i risultati dell'imaging e i sintomi.
L'imaging è un importante fattore dei costi della lombalgia e questo è un elemento molto importante da considerare nei Paesi a basso-medio reddito dove i costi di diagnostica possono essere abbastanza proibitivi.

Pertanto, un'efficace strategia a basso costo dovrebbe ricordare regolarmente ai medici di base che l'imaging, in assenza di una malattia grave, può portare a test aggiuntivi e procedure invasive che possono essere dannose e non offrire alcun beneficio aggiuntivo al paziente.
Anche in una recente revisione è stato dimostrato il rapporto costo-beneficio del coinvolgimento dei medici di medicina generale nel trattamento della lombalgia.

Trattamento farmacologico e terapia cognitivo comportamentale
Le iniezioni epidurali di steroidi non forniscono sollievo a lungo termine e potrebbero non essere convenienti in caso di lombalgia cronica.
Uno studio recente ha rilevato che le iniezioni di steroidi epidurali lombari (LESI) non erano convenienti in quanto il costo per anno di vita aggiustato per la qualità (QALY) guadagnata era insignificante.

Le attuali linee guida non raccomandano l'uso di iniezioni epidurali di steroidi tranne che nei casi di dolore radicolare grave, poiché si è scoperto che forniscono solo un sollievo a breve termine. (<4 settimane) e non riducono, a lungo termine, i rischi di dover ricorrere ad intervento chirurgico.

La terapia cognitivo comportamentale in combinazione con la terapia fisica è un trattamento conveniente per la lombalgia.
Recenti linee guida della North American Spine Society (NASS) suggeriscono che ci sono buone prove a sostegno dell'utilizzo della terapia cognitivo comportamentale (CBT) e/o degli interventi psicosociali e/o dell'educazione alle neuroscienze per ridurre efficacemente la durata e l'intensità del dolore e per migliorare gli esiti funzionali nella lombalgia. Il rapporto costo-efficacia della CBT è stato confermato in una recente revisione dei trattamenti.

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