Dolore

Metadone nelle cure palliative, nuove linee guida americane per ridurre l'overdose

Durante l'ultimo assemblea annuale dell'American Academy of Hospice and Palliative Medicine (AAHPM) e della Hospice and Palliative Nurses Association (HPNA) sono state presentate le linee guida terapeutiche volte a ridurre l'overdose di metadone in pazienti in trattamento per il dolore. Secondo quanto commentato durante il congresso dagli esperti, queste linee guida sono un buon punto di partenza per i medici che desiderano utilizzare in modo sicuro il metadone nelle cure palliative.

Durante l’ultimo assemblea annuale dell’American Academy of Hospice and Palliative Medicine (AAHPM) e della Hospice and Palliative Nurses Association (HPNA) sono state presentate le linee guida terapeutiche volte a ridurre l’overdose di metadone in pazienti in trattamento per il dolore. Secondo quanto commentato durante il congresso dagli esperti, queste linee guida sono un buon punto di partenza per i medici che desiderano utilizzare in modo sicuro il metadone nelle cure palliative.
lo scopo delle cure palliative è prevenire, dare sollievo e dare supporto per la migliore qualità di vita dei pazienti e delle loro famiglie senza guardare lo stadio della malattia o la necessità di altre terapie, senza trascurare le cure psicosociali e spirituali al paziente e alla sua famiglia.
Il goal terapeutico delle cure palliative è ottimizzare la qualità di vita e valutarne gli outcomes. Fondamentale è la valutazione e la gestione del dolore.
Il metadone è un oppioide di sintesi che può anche essere usato, a dosi adeguate, per trattare il dolore moderato-severo in pazienti con patologie che limitano la vita. I vantaggi dell’uso del metadone sono l’efficacia, la lunga emivita , la comodità degli orari di somministrazione, il basso costo.
Tuttavia dosare il metadone nella terapia del dolore può non essere semplice. Le sue caratteristiche di farmacocinetica sono molto variabili e paziente-specifiche.
"Per la maggior parte dei medici, il metadone è un grande cavallo di battaglia per le cure palliative. Ma bisogna essere abili e vigili."", ha osservato James Ray, della University of Iowa College of Pharmacy, in Des Moines uno degli esperti radunati nel pannello sull’uso del metadone.
Le nuove linee guida terapeutiche sono state create in risposta a un aumento del tasso di decessi per overdose di metadone che si sono verificati in associazione con l'aumento dell'uso di metadone nel trattamento del dolore. 
Secondo le linee guida, numericamente, l’overdose di metadone è passata da 900 casi nel 1999 a 5500 nel 2007.
Dati più recenti provenienti dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) suggeriscono che i decessi per overdose di metadone hanno raggiunto un picco nel 2007, anche se continuano a rappresentare 1 su 3 decessi per overdose oppiacei-correlati.
Secondo Mary Lynn McPherson, della University of Maryland School of Pharmacy, a Baltimora, il metadone è altamente coinvolto nei decessi per overdose e la sua complessa farmacologia è in parte responsabile di questo effetto. Il farmaco ha una lunga e variabile emivita, che può variare da 5 a 150 ore. Le linee guida di consenso dicono che l’ emivita del metadone di solito varia tra 15 e 60 ore. Di conseguenza, le linee guida raccomandano un dosaggio lento e attento.
Nel corso della riunione, i componenti del panel hanno approvato molte delle raccomandazioni contenute nelle linee guida di consenso come utili nelle cure palliative, e hanno fornito alcune raccomandazioni aggiuntive sulla selezione dei pazienti e il monitoraggio specifico per i fornitori di cure palliative
Il pannello AAHPM prevede di pubblicare un libro bianco nel prossimo anno che fornirà raccomandazioni più dettagliate per l'uso del metadone nelle cure palliative. Fino ad allora, hanno convenuto che i medici che impiegano metadone in cure palliative dovrebbero utilizzare le linee guida di consenso.

Per creare una guida specifica per le cure palliative, il pannello di esperti ha rivisto le linee guida terapeutiche AAHPM pubblicate nel 2014 dall’ American Pain Society (APS) e dal College on Problems of Drug Dependence in collaborazione con la Heart Rhythm Society.
Il gruppo AAHPM raccomanda un attento monitoraggio dei pazienti trattati con metadone, perché il farmaco è stato collegato a eventi avversi con pericolo di vita, tra cui la depressione respiratoria e intervalli QT prolungati che possono portare a morte improvvisa.
I caregiver dovrebbero controllare più volte al giorno il paziente per i segni di sedazione, questo perché come ha evidenziato la dr.ssa McPherson: "Si ottiene sedazione prima di avere la depressione respiratoria".
Il pannello AAHPM ha approvato le raccomandazioni di consenso per i pazienti con fattori di rischio per il prolungamento del QT in modo che ricevano un ECG basale prima dell'inizio del trattamento con metadone; un ECG basale deve essere preso in considerazione anche per i pazienti senza fattori di rischio.
Le linee guida raccomandano l'uso di un farmaco alternativo, se l'intervallo QT del paziente è superiore a 500 ms. Durante il trattamento è comunque raccomandato un continuo monitoraggio.
Nuovi studi hanno iniziato a identificare le varianti genetiche che possono contribuire al metabolismo lento o veloce del metadone in un paziente.
Emerge, quindi, l’importanza di conoscere la farmacogenetica del paziente, utilizzando dosaggi adeguati rispetto al metabolismo del singolo.
Tra l’altro gli esperti hanno sottolineato come  il metadone ha anche molte interazioni farmacologiche che devono essere prese in considerazione per determinare il dosaggio.
E’ metabolizzato da enzimi del citocromo P450 la cui attività può essere modificata da una miriade di farmaci, aumentando così i livelli di metadone, o aumentare il metabolismo del metadone, riducendo in tal modo i livelli di farmaco metadone, secondo le linee guida di consenso.
"Il metadone, tra tutti i farmaci con cui lavoriamo, ha la più lunga lista di interazioni farmacologiche", ha detto il dottor Ray.
Il gruppo ha inoltre raccomandato attenta selezione dei pazienti in quanto per arrivare a una corretta dose di metadone potrebbe occorrere molto tempo; per cui come ha suggerito il dr. Ray: “i pazienti la cui aspettativa di vita è di 1 settimana o meno non sono buoni candidati per la terapia con metadone. Anche gli operatori sanitari devono essere esperti a maneggiarlo e in grado di monitorare il trattamento appropriato.
Inoltre, devono essere attentamente valutati operatori sanitari e pazienti con una storia di abuso di sostanze. I pazienti in cure palliative e i loro assistenti devono essere istruiti circa l'uso sicuro del farmaco, tra cui gli effetti negativi e cosa fare se si verificano”.
In conclusione, il metadone è sicuramente un farmaco efficace nel trattare il dolore in pazienti in cure palliative ma bisogna prendere in considerazione numerosi parametri prima di somministrarlo al paziente come metabolismo del singolo, interazioni farmacologiche ma anche monitorare depressione respiratoria e intervallo QT durante la somministrazione.
EV


Annual Assembly of the American Academy of Hospice and Palliative Medicine (AAHPM) and the Hospice and Palliative Nurses Association (HPNA): Abstract FR439, presented March 11, 2016.