Trattare o non trattare con farmaci oppiacei i pazienti con dolore cronico non oncologico? La recente position paper dell’American Academy of Neurology redatta dal prof.  Gary Franklin, "oppiacei per dolore cronico non oncologico”, suggerisce che rischi e benefici nel trattamento con oppioidi si compensano e per tale motivo raccomanda di evitare dosi superiori agli 80-120 mg/die di morfina equivalente.

Se però guardiamo alla letteratura specifica si arriva a una conclusione diversa: è stato dimostrato, in studi clinici controllati randomizzati (RCT), che gli oppioidi sono altamente efficaci nel trattamento del dolore non oncologico cronico. Una recente review pubblicata su Neurology ha fatto il quadro della situazione su questo utilizzo e sui possibili motivi legati al sovradosaggio di questi farmaci che poi ne determinano eventualmente la tossicità.

Studi di follow-up a lungo termine hanno dimostrato gli oppioidi sono efficaci nel dolore cronico non oncologico e che tale efficacia può essere mantenuta.
Gli autori della review precisano che: “La complessità della gestione degli oppioidi nel dolore cronico pone enormi sfide per la progettazione di studi clinici randomizzati (RCT) e limita la potenziale generalizzazione dei risultati di questi ultimi, anche se altri disegni di trial possono essere più efficaci nell'affrontare importanti questioni scientifiche”.

Come ha osservato dal dr. Katz nel suo studio: "gli oppioidi non sono come gli altri analgesici, e devono essere studiati nella maniera più giusta per riflettere il loro uso clinico appropriato”.
Il trattamento efficace del dolore può facilitare un gran numero di pazienti nel condurre una vita produttiva e migliorare la qualità della vita.
La riduzione effettiva della sofferenza associata a dolore rientrerebbe nell’obbligo professionale del medico.

Per cui la domanda che si pongono gli autori del lavoro è la seguente: è etico per un medico esperto nel trattamento del dolore rifiutare il trattamento con oppioidi?
In molti studi clinici l'efficacia è stata limitata dal non tenere conto dell’ elevata variabilità della dose necessaria, mancato trattamento adeguato della depressione e uso di misure di outcome non ottimali.

Secondo il lavoro, la frequenza degli effetti collaterali in molti RCT è stata “gonfiata” da troppa rapida titolazione della dose e dal mancato apprezzamento dell'alta variabilità interindividuale nel profilo degli effetti collaterali.

Per quanto concerne la variabilità nella dose diversa a seconda del soggetto, molto dipende da varianti di splicing e alleliche del gene per il recettore oppioide mu 1 (OPRM1).
Altro punto importante da considerare che gli oppioidi non sono tutti uguali ma possono portare anche a effetti collaterali qualitativamente e quantitativamente differenti; quindi risultati ottenuti per una molecola non vanno generalizzati ad altre.

Il notevole aumento dell’ incidenza del sovradosaggio di oppiacei è di grave preoccupazione, ma ci sono buone ragioni per credere che sia stato un pò “esagerato”.
Perché i pazienti arrivano al sovra-dosaggio?

Gli autori elencano una serie di motivazioni tra cui le principali sono : non adeguato trattamento della depressione; dolore non adeguatamente trattato, in particolare quando aggravato dalla disperazione; sovradosaggio accidentale; uso concomitante di alcol e insufficiente perizia medica.
Esistenti studi scientifici che prevedono la base per molti miglioramenti nella gestione del dolore che possono aumentare l'efficacia e ridurre il rischio. Ulteriori ricerche potranno identificare molte aree potenzialmente utili.

In conclusione, l'uso di oppioidi in modo da alleviare il dolore e la sofferenza costantemente  senza incorrere in danni è una sfida complessa che non è stata adeguatamente soddisfatta. Idee su come affrontare questa sfida abbondano-ha precisato l’autore del lavoro- possiamo evitare l'appello di soluzioni semplicistiche e perseguire la necessaria ricerca scientifica.

Gli specialisti adesso dovranno sviluppare processi di gestione del dolore che ci permetteranno di ottimizzare il sollievo dalla sofferenza e minimizzare il rischio di sovradosaggio tenendo conto della complessità della gestione con questi farmaci.

Emilia Vaccaro

Nadeau SE. Opioids for chronic noncancer pain: To prescribe or not to prescribe-What is the question? Neurology. 2015 Jul 2. pii: 10.1212/WNL.0000000000001766.
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Katz N. Methodological issues in clinical trials of opioids for chronic pain. Neurology 2005;65(suppl 4):S32–S49
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