Tra i lassativi, alcuni trattamenti sono più efficaci di altri per combattere la stitichezza nei pazienti anziani e i migliori sembrano essere i lassativi osmotici, stando ai risultati di una nuova review appena pubblicata sul Canadian Medical Association Journal. Ma non  solo. I lassativi spesso non sono sufficienti, concludono gli autori, coordinati da Dov Gandell, del Sunnybrook Health Sciences Center di Toronto.

La stitichezza è un problema comune nell’anziani – ne soffre uno su due al di sopra degli 80 anni – e può avere gravi conseguenze sullo stato di salute, minare la qualità di vita e, in alcuni casi, portare addirittura  a un declino funzionale. “I medici dovrebbero informare i propri pazienti sulla presenza di un’ampia variabilità nelle abitudini normali intestinali e sui possibili benefici dei cambiamenti delle abitudini alimentari per migliorare i sintomi” scrivono gli autori.

I pazienti più anziani di solito avvertono come sintomo predominante della stipsi la tensione, che richiede un iter diagnostico minimo e può essere gestita nella maggior parte dei casi con misure comportamentali e lassativi osmotici non irritanti come il polietilenglicole e il lattulosio.

I vantaggi dei lassativi osmotici nell’anziano sono stati dimostrati da diversi studi randomizzati controllati. Invece, segnalano gli autori della review, i dati di letteratura su altri trattamenti, tra cui emollienti delle feci, stimolanti e pro cinetici, sono limitati o contraddittori e per alcune terapie non ci sono evidenze provenienti da studi randomizzati.

Le possibili conseguenze vanno dalla semplice sensazione di disagio a a eventi più gravi e addirittura tali da poter mettere a rischio la vita del paziente, specie nei soggetti più fragili o comunque sensibili. Lo sforzo eccessivo nel tentativo di evacuare può innescare addirittura una sincope, eventi coronarici o  un’ischemia cerebrale, spiegano gli autori nella loro introduzione.

Data la continua espansione della popolazione anziana, avvertono i ricercatori, sarà sempre più necessaria una gestione efficace del problema da parte dei medici, che avrebbero bisogno di chiare indicazioni dalla letteratura. La maggior parte degli gli studi randomizzati sulla stipsi nei pazienti più anziani sono però di bassa qualità. Negli ultimi anni sono diventati disponibili nuovi agenti terapeutici, ma il loro impatto sulla gestione della stitichezza non è ancora stato stabilito con certezza.

Per valutare lo stato attuale della gestione della stipsi negli adulti più anziani, gli autori hanno cercato in diversi database di letteratura  e identificato gli studi rilevanti  pubblicati tra il 1966 e il gennaio 2012. Da questi, hanno estratto le informazioni pertinenti e valutato la qualità di ogni studio.

Hanno scoperto così che mancano raccomandazioni evidence-based per l’iter diagnostico della stipsi cronica negli anziani perché nessuno studio ha affrontato il problema. Gli autori suggeriscono a questo proposito una raccolta anamnestica completa e un esame obiettivo, un’analisi dei farmaci assunti dal paziente e un uso oculato dei test di laboratorio e di imaging.

Passando in rassegna i risultati dei trial clinici randomizzati, Gandell e gli altri autori hanno notato che la maggior parte dei ricercatori ha definito la stitichezza secondo i criteri diagnostici di Roma III. Tenendo conto di questo, hanno proposto le seguenti valutazioni delle evidenze a supporto delle diverse terapie.

Per quanto riguarda i lassativi osmotici, ciascuno dei quattro studi controllati con placebo trovati in letteratura  ha dimostrato benefici statisticamente significativi del trattamento attivo. Gli agenti valutati più spesso erano polietilenglicole e lattulosio e i potenziali effetti avversi sono stati gonfiore, flatulenza, dolore addominale e diarrea.

Riguardo alle fibre, i due studi su psyllium non hanno mostrato alcun miglioramento, mentre tre studi sul galatto-oligosaccaride hanno dato risultati contrastanti. Alcuni pazienti hanno riferito di essere andati incontro a un’ostruzione meccanica in seguito all’impiego di questi lassativi di massa, e i pazienti non deambulanti con un basso apporto di liquidi potrebbero essere particolarmente sensibili.

Due studi controllati con placebo sugli stimolanti, che hanno coinvolto 182 anziani residenti in case di riposo, hanno mostrato benefici significativi. Tuttavia, secondo le valutazioni globali dei caregiver non ci sono stati cambiamenti. Inoltre, sono stati segnalati dolore addominale, squilibri elettrolitici e reazioni allergiche, senza contare che l’uso regolare di questi lassativi può portare a una diminuzione dell'efficacia nel tempo.

Sugli emollienti delle feci, gli autori trovato uno studio crossover controllato con placebo pubblicato più di 40 anni fa. Dei 15 pazienti coinvolti nello studio, 12 avevano ottenuto una diminuzione della stipsi con il trattamento attivo rispetto al placebo.

Infine, riguardo ai procinetici, un unico studio su prucalopride che ha coinvolto 300 pazienti ha mostrato un miglioramento con una delle dosi valutate, ma solo a un certo punto, cioè nella prima delle 4 settimane di studio. Gli autori hanno però concluso che prucalopride non può essere raccomandata per i pazienti anziani e hanno osservato che due procinetici di prima generazione (cisapride e tegaserod) sono stati ritirati dal mercato a causa di dubbi sulla loro sicurezza cardiaca.

Gandell e il suo gruppo non hanno poi trovato studi randomizzati pubblicati in letteratura che abbiano valutato clisteri, supposte o l’effetto dei cambiamenti dello stile di vita negli anziani. Ci sono, invece, studi di coorte non randomizzati e retrospettivi che, tuttavia, non hanno dimostrato effetti benefici per nessuno di questi interventi.

Sono stati trovati anche studi randomizzati sui nuovi agenti lubiprostone e linaclotide che hanno dato risultati positivi negli adulti. Tuttavia, nessuno dei due è stato valutato nello specifico nei pazienti anziani.

Gandell D, et al. Treatment of constipation in older people. CMAJ 2013; doi: 10.1503/cmaj.120819.