Il prednisolone riduce il rischio a breve termine di morte in pazienti con grave epatite alcolica, mentre la pentossifillina non ha il medesimo stesso effetto benefico e non dovrebbe essere utilizzata per lunghi periodi.  Questo è quanto deriva dai risultati dello studio STOPAH (Steroids or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis) presentati al Liver Meeting 2014.

L’epatite alcolica è una sindrome clinica distinta che si manifesta in pazienti che abusano attivamente e cronicamente di alcool.

I pazienti con grave epatite, hanno un tasso di mortalità alcolica a breve termine superiore al 30%.
Le linee guida per la gestione della malattia epatica alcolica redatte dalla Associazione Europea per lo Studio del Fegato (J Hepatol 2012; 57 :. 399-420) e dall'Associazione Americana per lo Studio delle Malattie del Fegato (Hepatology 2010; 51 :. 307-328 ) menzionano lo steroide prednisolone e la pentossifillina (inibitore orale della fosfodiesterasi) come le opzioni di trattamento per l’epatite alcolica acuta, ma come ha dichiarato il dr.  Thursz: «nella scelta di questi due trattamenti ci sono delle polemiche».

Una revisione sistematica di 15 studi clinici non ha mostrato una chiara evidenza che sostenga l'uso di glucocorticoidi per il trattamento dell’ epatite alcolica (Aliment Pharmacol Ther 2008; 27 :. 1167-1178). Al contrario, una meta-analisi francese ha mostrato una sopravvivenza a 28 giorni, significativamente migliore, nei pazienti trattati con steroidi rispetto a quelli trattati con placebo (Gut 2011; 60 :. 255-260).

La base per l'utilizzo di pentossifillina proviene da un singolo trial che ha mostrato un tasso di mortalità più basso nei pazienti trattati con pentossifillina rispetto a quelli trattati con placebo (24,5% vs 46,1%) (Gastroenterology 2000; 119 :. 1637-1648).

Per determinare se un agente è efficace clinicamente, il dr. Thursz e colleghi hanno condotto uno studio in doppio cieco controllato con placebo.

In questo studio questi soggetti sono stati definiti come “gli uomini che consumano più di 80 g di alcol al giorno o le donne che ne consumano più di 60 g. La sindrome è caratterizzata da ittero, livello di bilirubina sierica superiore a 80 micromol/L, e danni epatici funzionali.

Tutti i partecipanti allo studio (1103) avevano una diagnosi clinica di epatite alcolica e 18 anni. Circa due terzi della coorte erano maschi e circa il 95% era bianco. Il consumo medio giornaliero di alcol era 142-157 g nelle donne e 195-210 g negli uomini. Il tempo medio di ricovero per il trattamento dell'epatite alcolica acuta è stata di circa 6 giorni.

I pazienti sono stati randomizzati a uno dei 4 gruppi di trattamento: prednisolone e pentossifillina, prednisolone e placebo, pentossifillina e placebo o doppio placebo.
Il prednisolone, ma non la pentossifillina, è stato associato a un minor rischio di mortalità a 28 giorni, end-point primario dello studio.

Nei pazienti che avevano ricevuto prednisolone, il tasso di mortalità è stato del 13,9%; per quelli che avevano ricevuto placebo o solo pentossifillina, il tasso è stato del 18,0%.
Al contrario, il tasso di mortalità è risultato analogo tra pazienti che hanno ricevuto pentossifillina e quelli non trattati (16,4% vs 15,5%).

In un'analisi non aggiustata, l'odds ratio (OR) per la mortalità a 28 giorni con prednisolone rispetto a “no” prednisolone era 0,72, quindi di importanza borderline (p=0,056). La pentossifillina quando confrontato con il gruppo senza pentossifillina mostrava un OR di 1.07 (p=0,686).
Oltre i 28 giorni, tuttavia, nessun farmaco era significativamente associato con un beneficio di sopravvivenza.

Il dr. Michael Richard Thursz, dell'Imperial College di Londra-Regno Unito e sperimentatore principale dello studio, ha dichiarato: «La pentossifillina non sembra avere alcun effetto benefico in questa condizione e l'astinenza, non a caso, è il principale determinante della sopravvivenza.»

A 1 anno, tuttavia, non c'era alcuna differenza nei tassi di morte tra i due farmaci.
Le infezioni sono state circa due volte più frequenti nel gruppo prednisolone rispetto al gruppo no-prednisolone (13,5% vs 7,9%; p=0,0026).

A 1 anno, i pazienti che non avevano diminuito o che avevano aumentato il loro consumo di alcol avevano un rischio 3 volte superiore di decesso rispetto ai pazienti che si erano astenuti dal bere (OR, 2,99; p<0.001).

I pazienti che avevano ridotto il loro consumo, ma non sotto i limiti di sicurezza, aveva ancora un rischio 2 volte superiore per la morte a 1 anno, rispetto ai pazienti che si erano astenuti (OR, 2.28; p=0,032), come i pazienti che avevano ridotto il loro consumo al di sotto dei livelli di sicurezza (OR, 2.17; p=0.031).

Il dr. Evangelos Akriviadis Said, dall’Università Αristotele di Salonicco Medical School e l'Ospedale Hippokration generale in Grecia ha dichiarato che questo studio è stato ben progettato e che lui è stato coinvolto nello studio 2000 che ha dimostrato una mortalità inferiore con pentossifillina: «Nel nostro studio, il tasso di mortalità nel gruppo di controllo era del 45%. Questa è stata l'esperienza con tutti gli studi precedenti nel nostro centro, quindi è evidente che non può essere lo stesso gruppo di pazienti in termini di gravità."

In risposta, il dottor Thursz ha sottolineato: «Se guardiamo la sopravvivenza globale nel nostro studio e guardiamo le prove sugli steroidi tornando indietro fino al 1971, il tasso di mortalità negli studi precedenti era senza dubbio di molto superiore a quello che noi stiamo vedendo ora. Come possiamo spiegare questa cosa? Penso che probabilmente abbiamo approfondito l’analisi nei nostri pazienti.

Inoltre, raramente vediamo il vecchio stile 'Skid Row' alcolizzato che è cachettico. La maggior parte di questi pazienti, infatti, sono ben nutriti e in sovrappeso, quindi penso che stiamo guardando un gruppo leggermente diverso di pazienti.»

Emilia Vaccaro
The Liver Meeting 2014: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Abstract LB-1. Presented November 10, 2014.