In Italia le malattie dell’apparato digerente sono la prima causa di ricovero, ma  sono pochi i pazienti che vengono assistiti presso Unità specializzate. Questo è quanto emerge dal White paper appena pubblicato su Digestive and Disease in parallelo ad un altro articolo in cui si sottolinea la necessità di maggiori risorse mediche nell’area della gastroenterologia (1).

Un’analisi della situazione italiana tra il 1999 e il 2009 ha riportato che solo il 5-9% dei ricoveri per malattie dell’apparato digerente ha interessato Unità specializzate di Gastroenterologia.

Per tale motivo gli esperti ritengono che serve una gestione clinica appropriata e nel 2011 le tre più grandi società scientifiche di gastroenterologia italiane (AIGO, Società italiana dei Gastroenterologi ed Endoscopisti Ospedalieri; SIED, Società italiana di Endoscopia; SIGE, Società italiana di Gastroenterologia) hanno preparato il loro documento ufficiale creato al fine di analizzare le cure mediche dedicate alle malattie digestive in Italia, sulla base di dati nazionali e regionali (Ministero della Salute e database della Lombardia, Veneto e Emilia Romagna) e per fare proposte di pianificazione del trattamento.

Questo documento serve a precisare alcuni concetti che possono aiutare nella gestione di queste patologie fornendo una stima dell’impatto delle malattie digestive (MD) a livello italiano sulla base dei dati di letteratura disponibili e analizzando i dati regionali e nazionali riguardo ai trattamenti dedicati a questi pazienti.

Questo documento costituisce il “Libro bianco della Gastroenterologia Italiana” ed è stato adesso ripresentato e pubblicato su una rivista internazionale insieme ad un secondo articolo che è il primo censimento italiano sulle risorse e i servizi dei reparti di gastroenterologia.

La Prof. Elisabetta Buscarini, presidente del consiglio direttivo dell'Associazione italiana gastroenterologi ed endoscopisti digestivi ospedalieri (AIGO) ha dichiarato a Pharmastar: “Questi due paper riflettono un lavoro di analisi che abbiamo fatto con il Ministero della Salute e tre macro regioni italiane, tra il 2011 e marzo di quest’anno. La pubblicazione su rivista scientifica internazionale è stata decisa perché ci sono pochissimi dati disponibili, soprattutto nella comunità europea, su quello che è il reale servizio di assistenza alle malattie dell’apparato digerente. Abbiamo, quindi, voluto mettere queste conoscenze a disposizione della comunità scientifica internazionale.

Punti fondamentali contenuti in questi documenti sono:
•    le malattie dell’apparato digerente  in Italia sono la prima causa di ricovero con un milione e mezzo di ricoveri annui;
•    solo l’8-9% dei pazienti affetti da queste malattie viene visitato in reparti specializzati di gastroenterologia, con ovvie ricadute in termini di appropriatezza, efficienza, outcomes.

Nel White paper abbiamo, infatti, misurato anche la mortalità sui ricoveri urgenti in generale e in urgenza. Queste ricadute ci hanno fatto chiedere al Ministero di fare un censimento delle risorse umane per capire come mai riusciamo ad occuparci, in Unità dedicate, solo dell’8-9% dei pazienti.

Questo censimento è riassunto nel compendium paper (2) che ha dimostrato che ci sono poche risorse dedicate in questo settore.

L’Italia ha una doppia epidemiologia perché la parte nord del Paese riflette le epidemiologie del nord Europa, mentre la parte sud, soprattutto per alcune malattie, riflette le epidemiologie del nord Africa o del mediterraneo del sud. Per fare un esempio, nel cancro dello stomaco si va da 30 casi nuovi ogni anno su 100.000 abitanti in alcune zone di Italia, che sono soprattutto al nord, a 5 nuovi casi su 100.000 al sud; un po’ la stessa incidenza c’è nel caso del cancro allo stomaco che è nettamente superiore nelle regioni del nord. Invece, al sud hanno una prevalenza più alta le epatiti e le relative epatopatie conseguenti come cirrosi e cancro del fegato.”

La Prof. Buscarini ha evidenziato che: “il messaggio fondamentale è per le Autorità Regolatorie; non bisogna perdere di vista l’importanza e il peso epidemiologico delle malattie dell’apparato digerente e, quindi, bisogna dotare il sistema sanitario nazionale delle risorse necessarie ad affrontarle.”

Sono stati invitati a partecipare alla stesura di questo documento 136 gastroenterologi nazionali che rappresentassero i differenti setting di cura (sia universitari che relativi agli ospedali pubblici) insieme a tre membri scelti di ognuna delle tre società scientifiche e insieme al coordinatore e a membri scelti nel Servizio Epidemiologico regionale della regione Veneto. E’ stata, innanzitutto, condotta un’approfondita revisione della letteratura con parole chiave quali: prevalenza, mortalità, eziologia, trend e altre collegate a parole relative alle malattie gastroenterologiche. Questa prima ricerca è stata ampliata con dati derivanti dalla routine le cui fonti principali sono state: le unità di registro e sorveglianza sul cancro in Italia e nella regione Veneto riguardo all’incidenza e alla mortalità per cancro gastrointestinale; il Ministero della Salute; L’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e l’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT).

Questa analisi ha, quindi, portato ad ottenere un quadro della situazione riguardo alle malattie gastrointestinali in Italia con dati riguardanti l’incidenza, la prevalenza e distribuzione per sesso ed età.
Per fare alcuni esempi, per quanto riguarda le malattie dell’esofago sono state considerate il reflusso gastroesofageo e l’esofago di Barrett. La prima ha mostrato una prevalenza dei sintomi nel 44% della popolazione. L’aumento negli ultimi anni è dovuto all’aumento dell’obesità. E’ distribuita tra tutte le età, in particolare dopo la quarta decade.

L’esofago di Barrett ha, invece, una prevalenza dell’1.3% e un’incidenza che va dalle 23 alle 131 persone su 100.000 per anno. Come distribuzione il rapporto M/F negli adulti è pari a 2 e negli adolescenti è pari a 4; la prevalenza è dello 0.1% nei bambini fino all’1% nelle persone di età superiore ai 60 anni.
Un altro esempio sono le malattie epatiche, in questo caso sono state considerate: le epatiti virali croniche, disturbi epatici collegati al consumo di alcool e non, calcoli biliari, malattie autoimmuni, cirrosi biliare primaria, colangite sclerosante primaria, emocromatosi ereditaria, cirrosi epatica, trapianto di fegato e pancreatite cronica. Nell’articolo si possono trovare i dati di prevalenza e distribuzione italiana di tutti questi disturbi.

Nel caso delle epatiti croniche, la prevalenza in Italia è di 2.5 milioni di infezioni (B o C); più dell’80% delle cirrosi sono causate dall’infezione (65-70% Hcv, 10-15% Hbv) e la prevalenza dell’Rna per l’Hcv è generalmente superiore al 3% negli individui nati prima del 1950, aumenta con l’età, è considerata bassa nelle generazioni più giovani ed è più alta nelle regioni del Sud e insulari.
I dati in generale mostrano risultati migliori nelle Unità di Gastroenterologia rispetto alle unità non specialistiche, in cui la durata della degenza è inferiore. Ad esempio, per quanto riguarda l’appropriatezza nelle tre macro regioni considerate nello studio, i dati parlano di un 82.4% nelle unità di gastroenterologia e 67.7% in altre unità non dedicate.

La durata media del soggiorno, in particolare per i ricoveri con codici ICD-9-CM per le condizioni di emergenza è più breve nelle unità dedicate (6.7 giorni contro 8.4 giorni); in queste unità c’è anche inferiore inappropriatezza nel ricovero (16-25% contro 29-87%) e la  mortalità risulta ridotta in ospedale in ricoveri urgenti (2.2% contro 5.1%); per i pazienti con ricoveri d'urgenza a causa di un'emorragia gastrointestinale, la mortalità risulta del 2.3% in unità di Gastroenterologia contro il 4.0%  di altre unità.

Considerando questi dati, i ricercatori si sono chiesti il perché solo una percentuale bassa dei pazienti sono seguiti da strutture specialistiche pur sapendo che queste affrontano e trattano decisamente meglio il problema. Da questa domanda è nata la seconda indagine che ha dato una pronta risposta.

Sono state, infatti, quantificate le risorse dedicate in ogni Unità di gastroenterologia. I dati del Ministero hanno mostrato un totale di 174 unità di gastroenterologia in Italia, per un totale di 2.062 posti letto per tale disciplina, per una percentuale di 34.2 posti letto per milione di abitanti. L’indagine dell’AIGO ha mostrato un totale di 1.425 gastroenterologi in Italia.
Emerge quindi una carenza di personale medico in questi reparti; questi dati dovrebbero rappresentare un punto di riferimento fondamentale per un'adeguata pianificazione delle cure specialistiche per le malattie dell'apparato digerente.

In conclusione, la definizione dei modelli organizzativi delle attività di Gastroenterologia negli ospedali dovrà prendere in considerazione quanto segue: i dati contenuti nel presente documento, in particolare i dati riguardanti l'adeguatezza e l'esito; l'organizzazione della corrente rete ospedaliera regionale; la necessità di integrazione all'interno dell'ospedale e tra ospedale e assistenza a lungo termine delle cure primarie, ambulatoriali e dei servizi di riabilitazione locali; la necessità di migliorare l'appropriatezza dei ricoveri ospedalieri per le MB spostando i ricoveri (anche a rischio di inappropriatezza) al day hospital, ai servizi diurni, ai regimi ambulatoriali o protetti.

Le società scientifiche dovranno fare valutazioni sull’ uso dei modelli organizzativi delle cure ospedaliere al fine di garantire adeguatezza e la continuità e la qualità delle cure. C’è la necessità di migliorare l'efficienza della cura gastroenterologica, si dovranno stabilire dei protocolli di trattamento da condividere anche con le unità non gastroenterologiche e decidere delle attività di prevenzione per ridurre il consumo di alcool e tabacco e per il controllo del peso, Inoltre, è necessario porre la giusta attenzione all'evoluzione tecnologica.

Emilia Vaccaro

1. Buscarini E. et al. White Paper of Italian Gastroenterology: Delivery of services for digestive diseases in Italy: Weaknesses and strengths. Dig Liver Dis. 2014 Jun 7
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2. Buscarini E. et al. Hospital care services for digestive diseases in Italy: The first quantitative assessment. Dig Liver Dis. 2014 Mar 24
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