29 ottobre Giornata Mondiale dell'Ictus. Un approccio rapido per affrontarlo bene

Il 29 ottobre in tutto il mondo č la giornata mondiale dell'ictus e la World Stroke Organization, quest'anno ha messo al centro delle discussioni la Carta dei Diritti del Paziente . Il paziente con ictus ha diritto a ricevere il miglior trattamento possibile, ad essere informato e preparato, e ad essere supportato al meglio nel percorso riabilitativo e anche l'Italia č chiamata ad adeguarsi per garantire questi diritti ai propri pazienti.

Il 29 ottobre in tutto il mondo è la giornata mondiale dell’ictus e la World Stroke Organization, quest’anno ha messo al centro delle discussioni la Carta dei Diritti del Paziente . Il paziente con ictus ha diritto a ricevere il miglior trattamento possibile, ad essere informato e preparato, e ad essere supportato al meglio nel percorso riabilitativo e anche l’Italia è chiamata ad adeguarsi per garantire questi diritti ai propri pazienti.

Si tratta di oltre 185mila persone, di cui 35mila recidive che rischiano di morire per emorragia od ischemia oppure subiscono danni che li rende disabili o che necessitano di un lungo e impegnativo periodo di riabilitazione.

La quota che esce dall’ospedale con le proprie gambe, è quel 20% che è incappato in una serie di circostanze fortunate: aveva qualcuno che ha riconosciuto i sintomi, li ha saputi riferire correttamente ai sanitari del soccorso ed è stato ricoverato entro 60 minuti nella struttura giusta, ossia una Stroke Unit di 1° o 2° livello in cui si erogano trattamenti adeguati al singolo caso ed entro la finestra terapeutica. Finestra che si chiude entro le 4 ore se è necessario un trattamento farmacologico e che arriva a 6 ore se l’ischemia ha interessato un vaso cerebrale di grosso calibro: in quel caso intervenire efficacemente si può.

Già dieci anni fa nel Consensus Statement della World Stroke Organization era stato sottolineato che tutti i pazienti con ictus in Europa dovessero essere ricoverati e trattati in una Stroke Unit eppure non è ancora così per tutti e in Italia ne mancano all’appello circa il 50% rispetto al fabbisogno territoriale.

La procedura di trombectomia meccanica, ossia la disostruzione dell’arteria con un stent retriever prevede che si rimuova il coagulo dall’arteria colpita in modo da ripristinare l’afflusso di sangue e ossigeno al cervello, salvandolo dalla distruzione in aree chiave. Procedura che deve essere eseguita nel minor tempo possibile ed eseguita in strutture ospedaliere dotate di Stroke Unit di II livello, quindi con uno staff di neuroradiologia interventistica disponibile h24.

La trombectomia meccanica consente di limitare la disabilità nei pazienti nel 40-50% dei casi e ha mostrato una efficacia clinica dell’80 ma purtroppo in Italia viene eseguita solo in il circa 10% dei pazienti candidabili. I dati del registro nazionale, che coinvolge circa 40 centri italiani, riporta infatti un numero di procedure pari a poco più di 1000 casi l’anno contro le 10.000 almeno potenziali.

Una maggiore efficienza del sistema è tra i fattori primari che permetterebbe di aumentare la quota di pazienti trattati, quindi meno disabili, meno decessi e costo-efficacia già a 1 anno: dopo 4 anni dall'evento acuto, il SSN risparmierebbe 1.370€ per ciascun paziente trattato con trombectomia meccanica.

Indispensabile quindi è avere una rete intraospedaliera adeguata per permettere al paziente “giusto” di arrivare all’ospedale “giusto”. A questo va affiancata una maggiore opera di sensibilizzazione della popolazione sul riconoscimento dei segni e dei sintomi dell’ictus, per far sì che i pazienti arrivino al più presto in ospedale: la tempestività del trattamento garantisce, infatti, una migliore prognosi per il paziente.

Ma si può fare ancora di più: circa il 25-30% degli ictus ischemici infatti sono di origine sconosciuta e per questo chiamati ‘criptogenici’. Recenti ed importanti studi hanno dimostrato che la fibrillazione atriale (FA) è un importante fattore di rischio indipendente di Ictus e delle sue recidive: il paziente con FA ha un rischio fino a 5 volte superiore, di incorrere in un evento ischemico. Il problema però è che nella maggior parte dei pazienti questa aritmia è del tutto asintomatica, il che la rende subdola e più temibile.

A seguito di un ictus criptogenico, la terapia con anticoaugulanti orali viene indicata solo in caso di presenza di fibrillazione atriale, con lo scopo di prevenire “recidive” ovvero un possibile secondo evento di ictus. La prevalenza della fibrillazione atriale (FA) nella popolazione generale è variabile e progressiva in relazione all’età.

La popolazione dello studio Framingham aveva una prevalenza di FA dello 0,5% tra i 50 e i 59 anni e del 9% tra gli 80 e gli 89 anni. La FA, inoltre, è un’aritmia cronica e spesso progressiva: gli episodi iniziali sono spesso parossistici, ma col passare del tempo diventano persistenti e poi permanenti.

Tuttavia ad oggi solo il 5% dei pazienti con ictus criptogenico riceve un sistema impiantabile per il monitoraggio cardiaco, sebbene le linee guida ESC 2016 (European Society of Cardiology – società europea di cardiologia) raccomandano l’impianto in tutti i pazienti con ictus senza causa apparente.

I sistemi impiantabili per il monitoraggio cardiaco continuo, chiamati Implantable Loop Recorder (ILR) possono monitorare il ritmo cardiaco del paziente continuamente per oltre 3 anni e, grazie al progresso tecnologico, le loro dimensioni attuali sono minime tanto che il dispositivo viene “iniettato” mediante una procedura ambulatoriale di pochi minuti, con una speciale siringa , lasciando un’incisione inferiore ad un centimetro. Una volta a casa, un dispositivo esterno localizzato presso l’abitazione del paziente, trasmette tutti i giorni i dati dell’elettrocardiogramma al medico di riferimento consentendo così l’individuazione in tempo reale di un’eventuale aritmia atriale.

Come facilmente è intuibile, più è lungo il periodo di monitoraggio del ritmo cardiaco, maggiore è la possibilità di scoprire eventuali episodi di fibrillazione atriale nascosti, e iniziare quindi la terapia farmacologica corretta che permette di prevenire possibili recidive di ictus. In Inghilterra, ad esempio, è stato stimato che ogni 20 monitor cardiaci impiantati è possibile evitare una recidiva di Ictus e risparmiare quindi i costi ad esso associati, costi che impattano sia il sistema sanitario nazionale, sia sulla vita e la sua qualità del paziente.

Approccio RAPIDO
Un modo semplice per garantire un intervento precoce è affidarsi al cosiddetto approccio Rapido,
acronimo di:
R – RIDI – chiedete alla persona di sorridere e osservate se la bocca è asimmetrica;
A – ALZA LE BRACCIA – chiedete alla persona di alzare le braccia e verificate se riesce a sollevarne una sola;
P – PARLA – chiedete alla persona di parlare e verificate se riesce ad esprimersi in maniera comprensibile o confusa;
I – ICTUS
D – DOMANDA AIUTO – chiamate immediatamente il 118 e descrivete correttamente i sintomi in modo che gli operatori siano in grado di mandare l’ambulanza con il team adatto e allerti l’ospedale dotato di stroke unit più vicino
O – ORARIO – prendete nota dell’ora esatta in cui sono iniziati i sintomi, una informazione che sarà molto utile ai sanitari per operare entro le 4 – 6 ‘golden hour’