Come gestire il dolore nei pazienti con immunodeficienza acquisita (HIV)? Sono state pubblicate su Clinical Infectious Diseases le raccomandazioni dell’IDSA (Infectious Diseases Society of American) per la pratica clinica per identificare e lenire il dolore acuto e cronico nei pazienti con HIV. Si tratta di 13 raccomandazioni che vanno dall’identificazione del dolore all’approccio non farmacologico e farmacologico.
Il dolore è sempre stato una parte importante nell’esperienza dei pazienti con virus dell' immunodeficienza umana (HIV).
In questa linea guida, sono stati esaminati i tipi di dolore cronico comunemente visto tra le persone che convivono con l'HIV (PLWH) e rivista la limitata base di evidenze per il trattamento del dolore cronico non da cancro in questa popolazione.
E’ stata esaminata anche la gestione del dolore cronico in popolazioni speciali di PLWH, comprese le persone con uso di sostanze stupefacenti e disturbi mentali. Infine, è stata effettuata una revisione generale delle possibili interazioni farmacocinetiche per assistere il medico nel trattamento del dolore cronico in questa popolazione.
Gli autori sottolineano che è importante rendersi conto che le linee guida non sempre possono tenere conto delle variazioni individuali tra i pazienti e che non sono destinate a sostituire il giudizio del medico rispetto a particolari pazienti o a particolari situazioni cliniche.
Nel redigere queste linee guida, il gruppo di esperti ha seguito un processo utilizzato nell' elaborazione di altre linee guida IDSA che includeva una ponderazione sistematica della forza delle raccomandazioni e della qualità delle prove utilizzando il sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Che tipo di dolore provano i pazienti con HIV?
Quasi la metà del dolore lamentato dai pazienti con HIV è di tipo neuropatico a causa di lesioni al sistema nervoso centrale o periferico da infezione virale diretta, infezione da agenti patogeni secondari o effetti collaterali di farmaci.
Esistono molte altre cause di dolore neuropatico al di fuori delle condizioni legate all' HIV (es. sifilide, disturbi dell' uso di alcol, carenze nutrizionali, diabete mellito, disfunzione tiroidea, malattie renali e mieloma multiplo). Il dolore non neuropatico, come il dolore nocicettivo, in PLWH è causato da lesioni tessutali causate da infiammazione (es. risposte autoimmuni), infezioni (es. batteri, altri virus, tubercolosi) o neoplasie (es. linfoma o sarcoma).

Identificazione del dolore
La prima raccomandazione suggerisce di screenare il paziente secondo un approccio biopsicosociale che comprende una valutazione dell' insorgenza e della durata del dolore, dell' intensità e del carattere del dolore, disturbi e condizioni sottostanti o concomitanti, ed effetto del dolore sulla funzione fisica e psicologica. Questo dovrebbe essere seguito da un esame fisico, una valutazione psicosociale e un lavoro diagnostico per determinare la potenziale causa del dolore.
Terapie non farmacologiche
Nella gestione di questi pazienti è importante il coinvolgimento di un team multidisciplinare che approcci il paziente subito con una terapia non farmacologica di tipo cognitivo comportamentale. E’ raccomandato anche lo yoga per dolori muscolo-scheletrici, mal di testa e terapia occupazionale e/o agopuntura nel dolore cronico. Per il dolore neuropatico può essere sperimentata l’ipnosi.
Terapie farmacologiche
Come prima linea farmacologica per il dolore neuropatico è raccomandato il gabapentin; se c’è una risposta inadeguata a quest’ultimo si può passare a inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina o ad antidepressivi triciclici o ancora pregabalin soprattutto nel caso di nevralgia post erpetica.
Nel caso di dolore neuropatico periferico è raccomandata la capsaicina topica, quando questo cronicizza si può utilizzare l’acido alfa lipoico.
Per specifici pazienti è indicata anche la cannabis medica. Altro non oppioidi consigliato nel dolore neuropatico è la lamotrigina.
Per quanto riguarda gli oppioidi, non vanno prescritti come terapia di prima linea ma solo dopo fallimento di questa e iniziando da dosi basse in caso di dolore moderato-severo.
Per il dolore non neuropatico sono raccomandati paracetamolo e antinfiammatori non steroidei come prima linea; per chi non risponde a questa prima linea è raccomandato l’uso degli oppioidi. Ad esempio, il tramadolo assunto per un massimo di 3 mesi può diminuire il dolore e migliorare la rigidità, la funzione e il benessere generale nei pazienti con osteoartrite.
Come sottolineano gli autori, i pazienti vanno monitorati soprattutto in caso di utilizzo contemporaneo o passato di sostanze d’abuso e in caso di problemi mentali.
In conclusione, queste raccomandazioni emesse dall’ Infectious Diseases Society of American vogliono porsi come un aiuto al medico nella gestione dei pazienti con HIV, dallo screening al trattamento non farmacologico e farmacologico.
R. Douglas Bruce et al. 2017 HIVMA of IDSA Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Pain in Patients Living With HIV 

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