Orticaria cronica spontanea, una malattia dal difficile percorso diagnostico ma oggi trattabile in modo efficace

La patologia colpisce l'1% della popolazione, ma, nonostante le numeriche significative, non riceve ancora l'attenzione che merita considerate le importanti ricadute sulla vita di chi ne è affetto. La diagnosi del disturbo è difficoltosa e il paziente è spesso costretto a un lungo viaggio prima di ricevere il corretto inquadramento e gli adeguati trattamenti che oggi si giovano di nuove molecole efficaci e sicure.

L’orticaria cronica spontanea (CSU) è una patologia per molti versi ancora misteriosa. Compare con pomfi, prurito e gonfiore di alcune parti del corpo, talvolta deturpanti, senza una causa conosciuta e scompare per poi ripresentarsi improvvisamente e imprevedibilmente. Si tratta di una forma particolare di orticaria in cui non si riconosce una causa allergica e che comporta gravi ripercussioni per la vita dei pazienti che ne soffrono. La diagnosi è spesso complicata e il paziente si trova ad affrontare frequentemente un viaggio difficile e tortuoso prima di riuscire a trovare uno specialista in grado di inquadrare e gestire la malattia. Queste tematiche sono state al centro dell’evento promosso da Federasma e Allergie Onlus con il supporto non condizionato di Novartis.

Come si manifesta la malattia e quali sono i soggetti maggiormente colpiti?
“La CSU è una malattia infiammatoria cutanea caratterizzata dalla presenza di pomfi che possono essere associati o meno ad angioedema, cioè gonfiore di alcune parti del corpo (occhi labbra, mani, piedi e genitali) con una sintomatologia presente tutti i giorni o quasi tutti i giorni per una durata superiore alle sei settimane”, spiega Paolo Pigatto, Professore di Dermatologia, Università di Milano e Direttore dell’U.O. di Dermatologia Ospedale Galeazzi “questa malattia interessa circa l’1% della popolazione generale e colpisce le donne con una probabilità doppia rispetto agli uomini”.

Quando compare?
L’orticaria può comparire in un qualsiasi momento nella vita di una persona predisposta, anche se è maggiormente interessata la fascia di età compresa tra 20 e 40 anni, quella più produttiva da un punto di vista lavorativo; è una patologia che può continuare a manifestarsi o sparire del tutto. “Di solito l’orticaria si spegne nella forma acuta. Nella forma cronica impiega invece parecchi anni, in media 3-4 anni, sebbene siano stati segnalati casi di pazienti che hanno manifestato il disturbo per 50 anni”, sottolinea Pigatto.

I sintomi della CSU insorgono spontaneamente durante le ore notturne o nella prima mattina, accompagnati da intenso prurito. L’iter per una diagnosi corretta della malattia è spesso lungo.

Come viene fatta la diagnosi?
“I pazienti si rivolgono in prima battuta al medico di medicina generale o, se le manifestazioni sono gravi, al pronto soccorso”, sottolinea Patrizia Pepe, Docente a contratto presso la scuola di specializzazione di Dermatologia e di Allergologia e immunologia, Dipartimento Chirurgico, Medico, Odontoiatrico e di Scienze Morfologiche con interesse Trapiantologico, Oncologico e di Medicina Rigenerativa-Clinica Dermatologica, Università di Modena e Reggio Emilia.

“La diagnosi è spesso tardiva; il paziente arriva all’osservazione di uno specialista (dermatologo o allergologo), esperto in questa patologia, solo dopo numerosi consulti con diverse figure mediche, quali ad esempio gastroenterologi, reumatologi, pneumologi, internisti, e talvolta con il farmacista. Il problema principale è nella mancanza di conoscenza di centri a cui fare riferimento che sanno come inquadrare correttamente la patologia”.

Quali sono le principali conseguenze sul vissuto dei pazienti?
Le caratteristiche della malattia e le difficoltà incontrate dai pazienti spiegano il forte impatto negativo dell’orticaria cronica spontanea sulla loro qualità di vita.

“Le ricadute della malattia riguardano il rendimento scolastico, quello lavorativo, le relazioni sociali, il benessere psicologico”, afferma Eustachio Nettis, professore Responsabile degli Ambulatori del Centro di Riferimento Regionale per le Malattie Allergiche ed Immunologiche del Policlinico di Bari, Vice Presidente Nazionale della SIAAIC (Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica).

“I sintomi che condizionano di più questi pazienti sono il prurito, che causa un disagio fisico e sociale e interferisce con il sonno, e lo stato ansioso legato sia alla mancanza dell’individuazione di una causa a monte delle manifestazioni cutanee, sia all’imprevedibilità della malattia. Tutto ciò porta a una difficoltà nello svolgimento delle attività quotidiane, con uno scadimento della qualità della vita che è stato visto essere addirittura paragonabile a quello dei pazienti affetti da cardiopatia ischemica in attesa di by-pass coronarico”.

Il ruolo delle associazioni pazienti
Nonostante queste implicazioni spesso drammatiche, la CSU non ha ricevuto finora l’attenzione che invece avrebbe meritato. La percezione che il paziente ha della propria malattia spesso non concorda con la valutazione clinica soggettiva del medico.

Anche per questo motivo è scesa in campo FederAsma e Allergie Onlus - Federazione Italiana Pazienti, associazione di volontariato che dal 1994 riunisce, come federazione di secondo livello, le principali Associazioni italiane di pazienti che sostengono la lotta alle malattie respiratore e alle malattie allergiche.

“La Federazione cerca di fare rispettare i diritti del malato anche se non è sempre facile”, spiega Filippo Tesi, presidente di FederAsma e Allergie Onlus. “La storia di quasi tutte queste patologie è caratterizzata da una ricerca scientifica che ha portato alla nascita di terapie innovative. Tuttavia in molti casi vuoi per una mancanza di informazioni adeguate, vuoi per una difficoltà prescrittiva, i pazienti hanno difficoltà ad accedere ad un trattamento capace di migliorare notevolmente la loro qualità di vita. C’è quindi bisogno di fornire più informazioni su queste condizioni patologiche per colmare la mancanza di consapevolezza e migliorare la diagnosi. Federasma e Allergie Onlus da sempre persegue questi obiettivi stando al fianco dei pazienti, delle Istituzioni, e della comunità scientifica”.

Quali sono le strategie oggi utilizzare nella cura dell’orticaria cronica spontanea?
Oggi grazie agli avanzamenti compiuti nelle conoscenze della fisiopatologia è possibile dare risposte molto efficaci per il controllo dell’orticaria cronica spontanea. “Le nuove linee guida europee in pubblicazione raccomandano l’utilizzo di antistaminici anti-H1 di seconda generazione a dosaggio standard per 2-4 settimane”, prosegue il Professor Nettis. “.

In caso di persistenza dei sintomi dopo 2-4 settimane di terapia si dovrebbe utilizzare lo stesso antistaminico a un dosaggio superiore fino a un massimo di 4 volte la dose standard. In Italia difficilmente si arriva a un dosaggio quadruplicato rispetto al dosaggio standard e solitamente si raddoppia la dose. Va sottolineato tuttavia che il dosaggio standard è quello approvato per cui se si raddoppia la dose o la si triplica o quadruplica si cade nel campo di una prescrizione off-label.

La nota 89 Aifa prevede che l’antistaminico possa essere prescritto e quindi rimborsato solo a dosaggio standard. Non sempre inoltre raddoppiando il dosaggio del farmaco antistaminico aumenta l’efficacia terapeutica, mentre a dosaggi più elevati in alcuni casi diventano più probabili gli effetti collaterali dell’antistaminico, come la sedazione che può avere un impatto negativo sulla qualità della vita del paziente da tenere in attenta considerazione (si pensi all’effetto della sedazione sul rendimento scolastico, sul rendimento lavorativo, agli effetti sulla guida di mezzi di trasporto).

Inoltre la prescrizione di un antistaminico a dosaggi non approvati può portare anche ad implicazioni di ordine medico-legale.

Quando si usa omalizumab?
In caso di mancata risposta all’antistaminico a dosaggio superiore a quello standard, secondo le ultime linee guida europee in via di pubblicazione si deve prendere in considerazione solo un’altra opzione terapeutica, rappresentata da omalizumab, da aggiungere alla terapia antistaminica.

Si tratta di una modifica importante rispetto alle linee guida (del 2014) attualmente in auge che prevedono, in caso di persistenza dei sintomi con antistaminco a dosaggio quattro volte superiore al dosaggio standard, il ricorso a un antileucotrienico (montelukast), o alla ciclosporina A oppure ad omalizumab da aggiungere alla terapia antistaminica. Va rimarcato che gli unici due farmaci con indicazione per l’orticaria cronica spontanea sono l’antistaminico a dosaggio standard e l’omalizumab. Tutti gli altri, compreso l’antistaminico a dosaggio superiore, sono off-label.

A quali condizioni deve ottemperare la prescrizione di questo farmaco nell’orticaria cronica spontanea?
In Italia, secondo le indicazioni di Aifa, omalizumab è prescrivibile quando una terapia antistaminica a dosaggio standard non sia risultata risolutiva dei sintomi, come dimostrato da un punteggio superiore a 16 nella scala UAS7, senza, quindi, necessità di escalation di dose di antistaminico.

Negli studi registrativi omalizumab ha dimostrato di avere un’efficacia elevata con risoluzione completa della sintomatologia o con un buon controllo della malattia nella stragrande maggioranza dei pazienti, con un miglioramento importante della qualità della vita. Il farmaco è ben tollerato come d’altronde dimostra l’esperienza maturata nella terapia dell’asma in cui viene utilizzato a dosaggio molto più elevato.

Questo farmaco biologico è soggetto a piano terapeutico e va somministrato al dosaggio di 300 mg una volta ogni 4 settimane per un totale di 6 somministrazioni. Alla fine di questo ciclo il farmaco non può essere somministrato per 2 mesi dopodiché, in caso di ricomparsa dei sintomi con intensità sovrapponibile al pre-trattamento, il farmaco può essere riutilizzato per un nuovo ciclo di 5 somministrazioni.

Qualora dopo questi primi due cicli si osservi la ricorrenza della sintomatologia, è possibile avviare nuovi piani terapeutici ciascuno composta da due cicli secondo le stesse modalità di somministrazione.

Concludendo
La qualità della vita delle persone affette da orticaria cronica spontanea è pessima. La sintomatologia determina sia paura di non capire cosa succeda specialmente se le manifestazioni sono gravi, sia un forte disagio e imbarazzo. Inoltre a causa del prurito che si accompagna ai pomfi queste persone spesso vanno incontro a deprivazione di sonno. A ciò si aggiunga l’imprevedibilità di questa malattia che crea uno stato di ansia, ma anche di rabbia. Tutto ciò ha quindi un impatto estremamente negativo sui rapporti sociali, lavorativi e relazionali.

Ciò premesso, però, un’attenzione maggiore a descrizione puntuale dei sintomi, diagnosi tempestiva e terapia centrata sul paziente, permettono di poter trasmettere un messaggio chiaro e tranquillizzante: oggi l’orticaria cronica spontanea si può controllare efficacemente, con risvolti positivi sulla qualità di vita.