Fausto Bartolini, Direttore Dipartimento per l'Assistenza Farmaceutica, ASL 4 di Terni

Negli ultimi anni si è assistito a un’inversione del rapporto degli investimenti tra territorio e ospedale, la cui conseguenza è stata e sarà una riduzione delle Aziende Sanitarie (Asl, Az. Ospedaliere) con un allargamento delle dimensioni e una rimodulazione della rete ospedaliera (riduzione dei posti letto nelle strutture pubbliche del –35% tra il 1997 e il 2008 rapporto OASI 2011).

L’integrazione e i budget unici tra attività ospedaliere e territoriali, i Dipartimenti Aziendali o interaziendali legati a percorsi diagnostico-terapeutici e l’integrazione tra cure primarie intermedie ed assistenza ospedaliera hanno generato delle organizzazioni dei dipartimenti farmaceutici diversificate.

Nel medio-lungo termine, assisteremo a una disgregazione del SSN, come attualmente inteso, e ad un incremento del ruolo dei fondi integrativi/assicurativi. L’ospedale si caratterizzerà sempre più per l’assistenza delle acuzie strette, e quei pazienti/prestazioni che non trovano spazio negli ospedali dovranno essere dirottati verso il territorio.

Si costituiranno gli Hub metropolitani, con una contrazione degli ospedali di prossimità e lo sviluppo delle strutture intermedie e cure primarie; è ipotizzabile la fuga di professionalità in grandi ospedali privati. Si assisterà a un impatto crescente del medical tourism, l’ospedalizzazione domiciliare non si svilupperà e subentreranno i fondi d’investimento. Si svilupperanno farmaci intelligenti, l’automedicazione, i kit per la diagnosi precoce e anche il teleconsulto a domicilio.

Altri aspetti correlati a questo nuovo scenario saranno:
• le dimissioni protette precoci da strutture ospedaliere verso strutture intermedie (OSPICE, ecc.)
• l’ampia diffusione specialistica territoriale ambulatoriale
• il medico di medicina generale come “consultant” sul territorio

Il ruolo del medico di medicina generale dovrà essere rivisto alla luce del processo di integrazione con gli specialisti sia territoriali che ospedalieri, dove negli ambulatori o in altre strutture potranno coesistere più professionalità e saranno in grado di dare risposte ai cittadini sette giorni su sette per ventiquattro ore.
Di fronte a questo scenario di forte cambiamento anche la politica farmaceutica subirà delle trasformazioni con impatto sul settore farmaceutico privato: si completerà la semplificazione nella distribuzione intermedia mentre la concentrazione delle industrie farmaceutiche è già in atto da alcuni anni e viene messa in discussione a favore di schemi innovativi.

Si richiamano brevemente le principali normative che regolano la spesa farmaceutica SSN. l tetti di spesa stabiliti per legge (Legge n° 222/07 e Legge n° 78/2009) hanno visto la seguente progressione:
Farmaceutica territoriale:
- 2008 pari a 14%,
- 2009 pari al 13,6%
-  2010/2011 pari al 13,3%
- 2013/2015 pari al 12,5%  (Decreto legge 6 luglio 2011, n 98)

Farmaceutica ospedaliera 2,4%
- 2013/2015 pari al 3.6% (Decreto-Legge 6 luglio 2011, n.98).

L’evoluzione della politica farmaceutica dovrà tener conto inevitabilmente dell’ormai consolidato processo di regionalizzazione, naturalmente, tenuto in un quadro di riferimento nazionale che ne influenzerà le scelte e gli spazi di azione.

Le differenziazioni regionali e la declinazione degli obiettivi regionali a livello locale saranno sempre più presenti, supportate da sofisticati meccanismi di valutazione dell’appropriatezza prescrittiva e nel futuro ci dovremo attendere inevitabilmente delle scelte forti dal punto di vista politico per far fronte all’enorme impatto provocato dalle nuove costosissime terapie. Parte integrante delle politiche regionali è la determinazione dei prezzi di riferimento stabilita a livello nazionale, le forme alternative di distribuzione dei farmaci (Diretta e/o DPC), la forma di compartecipazione della spesa ticket, i prezzi di riferimento per categorie omogenee ed infine la centralizzazione acquisto e logistica con prontuario vincolante.

A fronte di uno scenario così complesso e in continua evoluzione il farmacista ospedaliero dovrà contribuire sempre più attivamente nel rispondere alle crescenti esigenze per garantire un equilibrio durevole tra sostenibilità ed appropriatezza.

Le risposte per una nuova configurazione della nostra attività sono:
- Il Governo clinico
- la Performance management
- la Riconfigurazione del ruolo del farmacista

Il governo clinico ha attraversato varie fasi e affonda le sue radici nei primi degli anni ottanta, infatti, in un primo tempo l’obiettivo di gestire il paziente tramite un ottimale sfruttamento di beni, servizi, tecnologie, ecc. era raggiunto tramite la gestione e il controllo preventivo per mezzo di leggi, regolamenti e semplici esercizi di bilancio finanziario (preventivo e consuntivo).



Si consideravano come centrali per l’attività di governo gli INPUT che giungevano al SSN.
In una seconda fase, negli anni ’90, l’obiettivo del governo clinico si è spostato dall’INPUT all’OUTPUT e cioè a quelle risorse assegnate e a quelle prestazioni erogate (ricoveri, prestazioni ambulatoriali, esami di laboratorio).
Gli strumenti di governo attuati in questa fase hanno previsto la gestione e il controllo dei BUDGET di ogni singola unità operativa.
Negli anni 2000 si è sviluppata la necessità di andare a misurare gli esiti dello stato di salute conseguente ai trattamenti.

Si evince che l’attenzione si è spostata verso la definizione e il controllo dei risultati che il SSN deve garantire. Da ciò deriva che la trasformazione che necessariamente l’attuale sistema di gestione del governo clinico deve affrontare è quella di spostare il campo delle proprie applicazioni tra gli INPUT e gli OUTPUT, in altri termini deve accompagnare il paziente gestendo e modulando tutti gli aspetti che concorrono al suo ottimale stato di salute.

All’interno di questo percorso è richiesto un nuovo sistema di gestione e controllo del processo che “produce” salute, adattato alla complessità di tutti gli elementi che lo compongono: chi fa che cosa, quando, come, dove in termini di attività mediche e infermieristiche, prestazioni diagnostiche, terapia farmacologica o altre attività sociali relative agli aspetti periferici del servizio reso.

Da ciò ne consegue che le strategie di governo clinico che regolano il percorso sopra descritto debbano essere affiancate a Sistemi Di Performance Measurament, opportunamente calibrati al fine di evitare la “visione tunnel” che si genera quando c’è solo una o poche variabili sotto controllo, per cui l’attenzione del management si concentra solo su tali oggetti di controllo, in quanto le uniche percepite come responsabilizzanti. Situazione che spesso in passato si è verificata proprio con l’attenzione esclusivamente centrata sul dato economico.

Per garantire quanto detto finora sono necessari :
• professionisti in grado di rivestire ruoli aziendali capaci di confrontarsi con i colleghi nel merito delle decisioni;
• la riconfigurazione dei sistemi di programmazione e controllo verso sistemi di vera e propria gestione delle performance che trova sostanza in processi di audit e strategie di governo clinico;
• lo sviluppo di sistemi di misurazione e management delle performance verso settori multidimensionali (finanziaria ed economica, competenze, sviluppi professionali, efficienza operativa, rapporti clienti ed istituzioni).

Si prospetta una riconfigurazione del ruolo del farmacista incentrato sullo sviluppo di un sistema di knowledge management, sull’aggiornamento professionale, la condivisione di conoscenze e competenze a livello aziendale rispetto all’uso del farmaco. Il farmacista sarà il responsabile delle “Manutenzioni” delle competenze dei clinici in materia di farmaci. Parte di questa attività si esplica all’interno dei processi di acquisto, laddove il farmacista conduce gruppi di lavoro di clinici e si produce governo clinico rispetto all’uso appropriato del farmaco.

La seconda linea riguarda invece lo stimolo ed il governo dei processi di innovazione nell’uso del farmaco. In questo processo di collaborazione professionale il farmacista può diventare lo snodo fondamentale del governo clinico nell’uso del farmaco, creando valore per il medico (e per il paziente) non solo promuovendo l’uso ottimale del farmaco, ma anche identificando e sostenendo le situazioni in cui il clinico a ragione chiede l’uso ottimale del farmaco non autorizzato o sotto-finanziato a livello regionale o aziendale. E’ il caso di farmaci innovativi, dove restrizioni di budget o vincoli posti dalle diverse commissioni terapeutiche rischiano di compromettere l’accesso al farmaco da parte di pazienti che ne potrebbero giovare. Su questa riconfigurazione di ruolo, su questa prospettiva di “consultant” (consulente) del clinico e “controller “ evoluto in chiave di governo clinico (e non solo economico della spesa farmaceutica), si centra il futuro sviluppo professionale del farmacista.

A fronte di questi cambiamenti, nasce l’esigenza di istituire i Dipartimenti per l’assistenza farmaceutica interaziendali dove includere le aree territoriali e quelle ospedaliere e procedere ad integrare le ASL con le Aziende Ospedaliere, nonché addirittura prevedere dei coordinamenti per la farmaceutica per Area Vasta o regionali per le regioni più piccole.
I modelli organizzativi dipartimentali risentiranno ovviamente delle caratteristiche territoriali in cui saranno insediate, in particolare nel loro sviluppo avranno un peso i Servizi Sanitari Regionali e l’impostazione politica, ambientale, culturale e la caratterizzazione degli assetti istituzionali.

Oltre agli elementi a connotazione politica sopra riportati avranno influsso anche la presenza di strutture private, le esperienze in materia di assistenza ospedaliera e territoriale, il numero e dimensione delle Aziende Sanitarie nonché l’esistenza di Aziende sanitarie miste Università e S.S.N. (Legge 517–convenzione). Le aree di sviluppo sulle quali il farmacista dovrà orientare le sue conoscenze e la sua attenzione sono: l’Area Ospedaliera, l’Area Logistica Acquisti (D.P.C.M. 30/06/11 attuaz. Art. 13 L. n° 136/2010) e l’Area Territoriale dove si dovranno sviluppare sistemi gestionali multidisciplinari e sistemi di controllo volti alla misurazione delle perfomance.

Cominciano ad essere diverse l’esperienze sul territorio nazionale di modelli organizzativi del settore farmaceutico come dipartimento, con diverse caratterizzazioni nelle tre aree sopracitate. Si riportano le esperienze significative di alcune realtà regionali, diverse tra loro e consolidate nel tempo  che operano in contesti politico istituzionali sanitari differenti ma sviluppando una modalità di lavoro e organizzativa multidisciplinare.

Il Dipartimento di farmacia clinica e farmacologia dell’Azienda Ospedaliera Ospedali riuniti di Bergamo ha organizzato e implementato le attività connesse allo sviluppo della farmacia clinica sviluppando formulazioni farmaceutiche non commercializzate, predisponendo l’organizzazione dell’allestimento in dose unitaria e/o personalizzata, informando e documentando sul corretto allestimento, sulla corretta somministrazione dei farmaci e progettando una distribuzione per dose unitaria. Tale Dipartimento ha realizzato una rete informatica per avviare i programmi di farmacoepidemiologia e farmacovigilanza e ha sviluppato dei programmi multidisciplinari di ricerca e didattica tra cui il Prontuario Farmaceutico ospedaliero, la guida ragionata all’uso del farmacista, il Sistema informativo orientato all’uso dei farmaci in OSP e le Linee guida per l’uso razionale dei farmaci. Ha disegnato studi clinici e ha dato il via ad attività di ricerca e didattica sulla prescrizione e sull’ uso dei farmaci tra gli ospedali riuniti di Bergamo, l’Istituto Mario Negri e l’Università degli Studi di Milano. In Sicilia si è voluto cogliere l’esperienza di una struttura privata di altissima specializzazione, ISMETT, con forti correlazioni tecnico/gestionali e professionali con il Servizio Sanitario Statunitense.

La farmacia del dipartimento di farmacologia clinica ISMETT (Palermo) oltre alle normali attività di gestione e distribuzione dei farmaci, garantisce l’appropriatezza terapeutica, la sicurezza e la personalizzazione della terapia attraverso la preparazione centralizzata dei farmaci iniettabili in dose unitaria ; l’inserimento del farmacista clinico nel pool multidisciplinare del Reparto, e non solo, consente al farmacista di dare un alto contributo professionale tramite la verifica della correttezza e dell’appropriatezza terapeutica delle prescrizioni e dell’aderenza ai protocolli attraverso il controllo della cartella clinica elettronica. Inoltre il farmacista è sempre disponibile a fornire informazioni sui farmaci ed è presente in numerose commissioni e comitati sia di carattere scientifico che di tipo organizzativo e gestionale.

Il Dipartimento per l’assistenza farmaceutica ASL4 di Terni è caratterizzato da una gestione multidisciplinare (farmacista, medico, infermiere) dell’assistenza protesica DM 332/99 che consiste in una gestione integrata dei percorsi assistenziali e riabilitativi , in un iter amministrativo (richiesta, prescrizione, autorizzazione, consegna, collaudo, fatturazione), in un accreditamento fornitori e gare di acquisto ausili secondo il DM 332/99, in recupero e riciclo degli ausili e in un monitoraggio delle prescrizioni e dei costi.

L’altra Gestione multidisciplinare (Medico di Medicina Generale MMG, Direzione Sanitaria, Distretti e Farmacista) del sopracitato Dipartimento per la gestione delle Performance degli MMG si basa sulla presenza di un Cruscotto informatico in rete con tutti gli MMG per la verifica degli obiettivi concordati con quest’ultimi attraverso incontri formazione/informazione e verifica sistematica dei risultati (farmaceutica, obiettivi specifici, distribuzione diretta, farmacovigilanza, mobilità, prescrizioni/piani terapeutici specifici Alzheimer, protesica, vaccinazioni, terapia anticoagulante, ecc.)

In materia di riorganizzazione dei processi di logistica e acquisiti, in alcune aree l’agglomerazione di varie strutture limitrofe nel territorio ha consentito di costituire dei poli di “area vasta” che gestiscono in modo centralizzato le fasi di acquisto e distribuzione.

I limiti delle unioni di acquisto sono il carattere di occasionalità e la mancanza di strutturazione organizzativa e giuridica mentre i vantaggi dei modelli gestionali strutturati sovraziendali sono: le economie di scala, la standardizzazione dei prodotti da acquistare, la gestione delle risorse umane e l’evoluzione dei livelli di professionalità e interdisciplinarità tra medici, farmacisti, economisti, sanitari, legali e provveditori.

Ciò ci ha permesso di andare oltre le sperimentazioni delle Unioni d’acquisto delle Aziende Sanitarie e di sviluppare dei modelli gestionali degli acquisti e della logistica dotati di forte strutturazione sistematica, organizzativa e giuridica.

Due esempi sono:
1. il Dipartimento logistica e Magazzini ESTAV (Enti di supporto tecnico di area vasta centro Toscana) (Azienda Sanitaria di Firenze, Aziende Ospedaliero Universitaria Meyer e Careggi, Azienda Sanitaria di Pistoia, di Empoli e Prato, Istituto di Prevenzione Oncologica)
2. AVEN (Area vasta Emilia Nord) (Azienda USL Modena, Azienda Ospedaliera Policlinico Modena, Azienda USL Reggio Emilia, Azienda Policlinico S. Maria Reggio Emilia, Azienda Ospedaliera universitaria Policlinico Parma, Azienda USL Parma, Azienda USL Piacenza).

Se noi farmacisti del SSN non riusciremo a cogliere le opportunità che la nuova evoluzione del SSN ci mette a disposizione saremo travolti dagli eventi per cui è nell’interesse di tutti noi avvalerci di un’analisi comparata dei diversi modelli organizzativi e valutare la possibilità di trasferibilità delle esperienze altrui con l’umiltà e la consapevolezza di non aver raggiunto ancora il giusto e definitivo assetto.