Nell’attuale scenario economico-finanziario internazionale e nazionale, la Sanità rappresenta una voce strategica, di particolare importanza. L’“Health Care” è, infatti, un settore interessato da cambiamenti significativi, guidati prevalentemente dalla ricerca di soluzioni di razionalizzazione e contenimento della spesa, a fronte di un fabbisogno, in continua crescita, sia in termini quantitativi, che qualitativi.

L’offerta sempre più evoluta, conseguente all’innovazione tecnologica è in grado non solo di migliorare i servizi e le prestazioni mediche, ma anche di far diventare il comparto una preziosa risorsa in termini industriali, sociali e di conoscenza.

Alla luce di queste considerazioni, la VI^ edizione del Forum Meridiano Sanità, in corso oggi a Cernobbio, è l’occasione per approfondire temi di grande attualità quali il “reengineering” della Sanità in Italia, il ruolo dell’industria farmaceutica quale motore di crescita economica ed elemento di competitività per il nostro Paese, il federalismo fiscale, le scelte di politica sanitaria e industriale delle Regioni. Viene, inoltre, presentato un case study di riconfigurazione dei percorsi diagnostico-terapeutici.

“Oggi la sanità deve fare i conti con eventi congiunturali che non potranno non avere influenze sulle spesa pubblica. La crisi economico-finanziaria dell’Eurozona sta investendo, più di altri Paesi, l’Italia a causa della perdurante e strutturale mancanza di crescita economica – ha dichiarato Valerio de Molli, Managing Partner di The European House-Ambrosetti -“Le manovre che si sono succedute negli ultimi mesi – continua De Molli – hanno portato a tagli robusti e si sono sommate a quelle degli anni precedenti, che avevano già determinato un rallentamento importante del tasso di crescita della spesa sanitaria pubblica. In alcune Regioni, poi, tale contrazione è stata ben più marcata, soprattutto in quelle sottoposte ai Piani di Rientro. Se, da un lato, vi sono aree di inefficienza ancora latenti, dall’altro, i valori di universalità ed equità dell’accesso alle cure su tutto il territorio nazionale appaiono irrinunciabili”.

I temi affrontati nel VI° Rapporto Meridiano Sanità riguardano essenzialmente: la Sanità come leva di crescita economica e sociale, il settore farmaceutico come volano di innovazione e di crescita per il Sistema Paese, le dinamiche regionali, il federalismo e i costi standard, l’Health Pathway Design, ovvero la possibilità di riconfigurare un percorso diagnostico terapeutico assistenziale.

SANITA’: UN PILASTRO DELLA PROTEZIONE SOCIALE
In questo contesto di grande incertezza e altrettanta interdipendenza dei fenomeni mondiali, si inseriscono le riflessioni sulla spesa sanitaria del VI° Rapporto Meridiano Sanità, nella consapevolezza che la Sanità abbia la funzione anche di ammortizzatore sociale in un Paese in cui 8,3 milioni di cittadini vivono in povertà e circa 15 milioni sono a rischio di povertà o di esclusione sociale, con un tasso di disoccupazione giovanile pari al 27,8%.

La componente Sanità rappresenta circa il 25% della spesa complessiva per prestazioni di protezione sociale erogate in Italia dalle Amministrazioni Pubbliche (pari a 412.255 milioni di euro nel 2010), dopo la voce “Previdenza” che rappresenta la componente più rilevante con il 66,4%, seguita dall’ “Assistenza” con l’8% .

Negli ultimi 10 anni, la spesa sanitaria pubblica è cresciuta complessivamente di 61,8 miliardi di euro, passando dai 51,7 miliardi di euro agli attuali 113,5 miliardi di euro (se consideriamo la componente privata si arriva a 144 miliardi di euro), aumentando più velocemente della crescita economica, peraltro estremamente contenuta nel nostro Paese.

La spesa per l’assistenza ospedaliera (52,2%) assorbe il 3,8% del PIL, seguita dagli altri servizi sanitari (27,9% con l’1,5% del PIL) e dall’assistenza farmaceutica (10,8%, che assorbe lo 0,7% del PIL), il 35,9% della quale va ricondotta alla popolazione over 65 anni.

Il confronto tra le principali economie evidenzia che l’Italia si colloca leggermente al di sotto della spesa media dei Paesi OCSE, pari al 9,6%.

Il Rapporto Meridiano Sanità, come di consueto, fornisce, inoltre, una chiave di lettura qualitativa e quantitativa delle dinamiche future della spesa sanitaria pubblica in Italia attraverso l’aggiornamento del modello previsionale da qui al 2050. La proiezione si è concentrata sull’impatto della componente demografica ed economica che, nei prossimi 40 anni, impatterà per oltre 168 miliardi di euro, attestando la spesa sanitaria su un valore prossimo a 281,5 mld di euro, pari al 9,7% del PIL. Questa edizione, tuttavia, si arricchisce di un elemento: oltre alla variazione della componente di tipo demografico ed economico, viene considerata anche quella di tipo epidemiologico, tenuto conto delle evoluzioni previste a seguito di problematiche derivanti da abitudini alimentari, stili di vita e altri fattori di rischio in aumento. E’ stata, quindi, valutata l’opportunità di focalizzare l’attenzione su una delle più importanti patologie croniche, quali il diabete, per valutarne l’impatto sulla spesa sanitaria.

Tenendo conto che un malato di diabete ha un costo di circa 3.600 euro, e che il numero di malati salirà a 5,3 milioni nel 2050, l’incremento dell’incidenza della spesa sanitaria sul PIL salirà al 9,9%.

HEALTH CARE: UN’OCCASIONE DI CRESCITA CHE SCONTA ANCORA TROPPI VINCOLI E TAGLI
L’Health Care, fra i settori, è quello più incline ad attivare un circuito innovativo e virtuoso, con ricadute positive che si estendono all’economia nel suo complesso. Il settore farmaceutico, all’interno della Sanità: apporta un contributo diretto e indotto al Paese, in termini di stipendi, tasse e investimenti di 12,5 miliardi di euro; conta 66.000 addetti (130 mila se si considera anche l’indotto) e oltre 6.000 ricercatori (9,1% del totale, rispetto all’1,6% della media delle altre imprese). La quota export, in particolare, ha registrato una crescita significativa, passando dal 10% del 1991 al 56% del 2010.

Se, sul fronte dell’innovazione, l’ultimo Rapporto European Innovation Scoreboard colloca l’Italia tra gli innovatori “moderati”, al di sotto della media europea (la spesa in R&D in Italia è pari all’1,2% del PIL), soprattutto per la debolezza dei progressi registrati nelle aree dello sviluppo del capitale umano, dei brevetti, del venture capital e della spesa in R&D da parte delle imprese, è opportuno sottolineare, in questo contesto, che il settore farmaceutico è al 2° posto dopo “aeronautica e mezzi di trasporto” in termini di investimenti in R&D (con il 17% - includendo anche le imprese biotech - del totale dell’impresa manifatturiera), finanziati per oltre il 95% dalle imprese, rivelandosi, dunque, in prospettiva un settore “chiave” per lo sviluppo del nostro Paese.

Secondo molti esperti, il settore farmaceutico costituisce, insieme alla moda e alla meccanica strumentale, un ambito nel quale è ancora possibile ambire a posizioni di leadership a livello globale, purché si riescano ad attrarre imprese di grandi dimensioni e innovative da tutto il mondo e si capitalizzi al massimo il patrimonio di quelle già oggi presenti, irrobustendo il sistema sia sotto il profilo dimensionale, che della capacità di innovazione.

“Il farmaceutico rappresenta una delle più promettenti opportunità per riavviare il motore dello sviluppo economico nel nostro Paese - spiega Patrik Jonsson, Presidente e Amministratore Delegato di Eli Lilly Italia  - il nostro settore può dare la ‘benzina’ che serve, investendo in alta tecnologia e ricerca, due ambiti altamente strategici attraverso i quali si può far ripartire il sistema. La costruzione del nostro nuovo polo biotecnologico di Sesto Fiorentino, dal quale si esporta nel resto del mondo il 95% della produzione totale, è quanto di più concreto ci possa essere a dimostrazione dell’enorme potenziale del settore farmaceutico”.

Per far crescere l’intero sistema occorre far leva sulle imprese che investono, concentrando le risorse con meccanismi di incentivo.

In base alle analisi condotte da Meridiano Sanità, i principali fattori che ancora ostacolano lo sviluppo del settore biofarmaceutico italiano, possono essere sintetizzati nella non ottimale tutela della proprietà intellettuale (requisito essenziale per la ricerca e l’innovazione in campo farmaceutico), nell’incertezza del contesto normativo (prezzo e rimborsabilità), nell’insufficiente sostegno alla ricerca, nella frammentazione e disomogeneità delle iniziative a favore del settore dovute alla mancanza di scelte strategiche chiare, integrate e di lungo periodo.

La Sanità nei prossimi anni, si troverà, inoltre, a fronteggiare uno scenario assai complesso: il progressivo invecchiamento della popolazione, il conseguente incremento delle patologie croniche ad elevato impatto sulla spesa sanitaria pubblica impone un ripensamento dell’offerta sanitaria che deve rispondere a criteri di efficacia ed efficienza e, nello stesso tempo, richiede all’industria farmaceutica di mantenere un forte impulso innovativo.

“La Sanità si trova ad una svolta. Per renderla moderna e sostenibile – afferma Massimo Scaccabarozzi, Presidente di Farmindustria – bisogna eliminare inefficienze e intervenire sulla spesa sanitaria nel suo complesso e non solo sulla farmaceutica, che rappresenta il 16% del totale. Senza contare che l’uso corretto dei farmaci e dei vaccini genera significativi risparmi. Per alcune patologie croniche, ad esempio, si evitano interventi chirurgici e ricoveri ospedalieri: un giorno in ospedale (oltre 800 € in media) costa più di 4 anni di assistenza farmaceutica convenzionata. Le imprese del farmaco ora devono affrontare la crisi internazionale, il problema del debito pubblico e la trasformazione del settore a livello globale, con il cambiamento dei modelli organizzativi, la scadenza di importanti brevetti e la concorrenza dei Paesi emergenti. Una realtà industriale che in Italia è ancora in grado di crescere con l’export, ma che oggi si presenta a ‘macchia di leopardo’, con l’apertura di nuovi centri di ricerca e produzione e la contemporanea chiusura di altri. Segnali preoccupanti a cui si aggiungono il calo dell’occupazione – con 8.000 addetti in meno negli ultimi 4 anni e altrettanti nei prossimi 5 – e il rallentamento degli investimenti in produzione e ricerca. L’industria farmaceutica, con la sua capacità manifatturiera, l’export, la qualità delle risorse umane rappresenta  – conclude Scaccabarozzi –  un valore per la crescita che il Paese non può perdere”.

DAL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE AI SERVIZI SANITARI REGIONALI: UNA SFIDA DI EFFICIENZA ED EQUITA’
Il federalismo ha avviato un percorso di innovazione del Servizio Sanitario Nazionale, ad esempio con l’introduzione di nuovi strumenti di controllo, con l’obiettivo di valutare in un’ottica comparata le performance delle varie componenti del sistema. Tuttavia, dal Rapporto Meridiano Sanità emergono alcuni limiti degli strumenti introdotti, a causa dei quali non sembrano emergere del tutto le diversità, le aree di debolezza e di inefficienza di alcune realtà, che richiedono, al contrario, vere e proprie riforme strutturali.

“Il federalismo rappresenta un’opportunità di crescita e di miglioramento del Servizio Sanitario Nazionale. La crisi economica e le manovre di contenimento della spesa spingono molte Regioni a introdurre misure restrittive quasi sempre rivolte a tagliare il costo dei farmaci, penalizzando l’innovazione e mettendo a rischio la tutela brevettuale – dichiara Ugo Cosentino, Presidente IAPG – Italian American Pharmaceutical Group e Amministratore Delegato Pfizer Italia - Quindi le Regioni, inevitabilmente, incidono sulle sorti del settore farmaceutico, ma non hanno la responsabilità funzionale, e quindi politica, di queste scelte. E’ urgente e necessario – continua Cosentino - che le Istituzioni italiane si assumano la responsabilità di varare una politica industriale per il nostro settore. Possono essere le Regioni, può essere il Governo, può essere la classe politica nel suo complesso. Noi preferiremmo che fossero tutti insieme. Anzi, che fossimo tutti insieme. Perché anche le aziende farmaceutiche presenti in Italia, e le decine di migliaia di persone che ci lavorano, sono pronte a dare il loro contributo per costruire un Servizio Sanitario Nazionale migliore e un Sistema Paese più attrattivo per gli investimenti.”

“L’attuazione del federalismo, che pure rimane necessaria e opportuna, tanto sul piano della responsabilizzazione, quanto della presa d’atto della necessità di ripensare completamente le politiche tese alla riduzione delle disuguaglianze, necessita di alcuni ripensamenti. In primo luogo è opportuno restituire il dibattito sul finanziamento alla sua giusta complessità, evitando che gli impatti equitativi rimangano soffocati dall’attenzione giusta, ma non esclusiva, all’efficienza - dichiara Federico Spandonaro, Professore di Economia Sanitaria all’Università Tor Vergata di Roma - Andrebbe, in particolare, ripensato il metodo di misura dell’efficienza, riconoscendo che, se si adotta un processo top down, non si può valutare l’efficienza del sistema pubblico senza contemporaneamente considerare le diverse capacità di spesa privata (ad esempio per i ticket) delle popolazioni regionali. Le manovre estive – continua Spandonaro - hanno già dimostrato i limiti del Decreto Legge 68/2011 e, quindi, il rischio di penalizzare le Regioni più povere (senza per questo tacere che queste ultime sono chiamate a dar prova della loro capacità di voltar pagina, generando significativi recuperi di efficienza): per un proficuo sviluppo del federalismo va evitato che penalizzazioni improprie facciano abortire sul nascere i tentativi di riscatto che in alcune Regioni pure sono stati messi in atto, e con risultati significativi”.

PERSONALIZZARE LA CURA PER MASSIMIZZARE IL RAPPORTO COSTO-EFFICACIA DEL PROCESSO: L’HEALTH PATHWAY DESIGN
I progressi della ricerca, della tecnologia e della medicina sembrano tendere ad un modello di terapie sempre più “personalizzate”. Il contesto normativo e organizzativo, tuttavia, fatica a recepire queste innovazioni che, allo stesso tempo, sono complesse e costose.

Se il criterio del rapporto costo-efficacia è riconosciuto come strumento utile per allineare spesa e risultato, la sua applicazione parziale, non sorretta da una visione di insieme del paziente e delle sue necessità, non favorisce l’adozione dell’innovazione, in particolar modo nel caso delle patologie croniche che danno quasi sempre origine a co-morbilità e complicanze e che necessitano dell’intervento di specialisti che, se non coordinati e integrati, peggiorano sia la capacità complessiva di curare il paziente, sia l’efficienza di impiego delle risorse.

Attraverso l'Health Pathway Design (HPD) si riconfigura il percorso diagnostico-terapeutico in modo da massimizzare il valore per il paziente, ossia il rapporto fra outcome e costi riferibili al percorso (e non al singolo episodio di cura). L’applicazione della logica dell’HPD si fonda sulla considerazione che il “valore” nasca dalla capacità di conseguire tali risultati, combinando efficientemente terapie farmacologiche, tempi di lavoro del personale, utilizzo di altre tecnologie diagnostiche e terapeutiche, sostegno della famiglia, in modo da minimizzare la spesa complessiva per il sistema sanitario e, laddove applicabile, per le Istituzioni responsabili dell’assistenza sociale, riducendo il disagio ai familiari. Ciò ha implicazioni importanti in termini di identificazione degli esiti, visione integrata, modelli di competenza  e responsabilità sui processi, e, soprattutto, modalità di finanziamento (dalle strutture ai processi) e di calcolo dei costi (del percorso e non delle singole prestazioni).

“Le evidenze prodotte da Meridiano Sanità nel caso della Asl di Alba (CN2) riteniamo possano rappresentare lo spunto per la verifica della costo-efficacia del percorso del paziente diabetico nelle logiche dell'Health Pathway Design. Per il calcolo del “valore” abbiamo iniziato a computare i costi associati al percorso dei pazienti diabetici – dichiara Americo Cicchetti, Professore di Organizzazione Aziendale all’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma - Il costo-paziente rilevato sulla base di dati (6.624 pazienti), è mediamente pari a circa 1.711 €, con un minimo di 700-750 €/paziente, nel caso di assenza di complicanze (spese per personale, test glicemici, aghi, lancette, insuline, ipoglicemizzanti, visite di controllo, laboratorio, MMG, amministrazione e coordinamento,) fino ad oltre 25.000 € /paziente in caso di complicanze cardiovascolari importanti. Abbiamo stimato che, in media, il coordinamento organizzativo assicurato dal Centro di Coordinamento Antidiabetico pesa per l’8% del valore medio rilevato (circa 125€/paziente). Il Centro assicura, però, un tasso di ospedalizzazione dei pazienti diabetici che è pari a circa il 20% della popolazione dei diabetici nel distretto osservato”.

Dopo la costituzione del Centro Antidiabetico sono stati ottenuti importanti risultati per la salute dei pazienti: tra il 2004 e il 2010 la ASL documenta una riduzione del 20% dei casi di insufficienza renale terminale, un decremento del 30% di amputazioni degli arti inferiori, e del 10% dei casi di retinopatia proliferante grave.

L’utilizzo di questi strumenti consente risultati di rilievo anche in sentieri apparentemente refrattari ad un approccio razionalizzante come quello della Salute Mentale. Ne è una prova la case history internazionale portata in occasione del Forum da Philippe Couillard, Strategic Advisor Healthcare Secor e già Ministro della Salute e Servizi Sociali del Quebec, relativa a un percorso di riforma sostanziale del sistema sanitario: “Come nella maggior parte dei sistemi sanitari, quello della salute mentale presentava un quadro di elevata frammentazione, difficoltà di accesso alle cure e scarsità di risorse allocate. Nel 2005 – spiega Couillard - il Governo del Quebec ha adottato una strategia per la salute mentale sostenuta da investimenti sostanziali, pari a oltre 60 milioni di euro in 6 anni, finalizzata a rafforzare l’Assistenza Primaria, l’empowerment del paziente e la de-stigmatizzazione delle patologie afferenti a quest’area (depressione, disturbi della personalità, psicosi, schizofrenia, ecc.). In 5 anni l’accesso alle cure è sensibilmente migliorato (+70%). Il numero di giovani assistiti si è moltiplicato per cinque. A livello di outcome, il tasso di suicidi, storicamente molto alto in Quebec, si è notevolmente ridotto (-18%). Si tratta di ottimi risultati, anche se, ancora rimane da fare, soprattutto per i pazienti che necessitano di cure specialistiche”.