L'asma si controlla meglio aggiungendo il tiotropio (Spiriva, Pfizer e Boehringer Ingelheim) a un glucocorticoide per via inalatoria (ICS) a basso dosaggio piuttosto che raddoppiando la dose di quest'ultimo. Lo sostiene uno studio indipendente del National Heart, Lung, and Blood Institute Asthma Clinical Research Network, appena pubblicato anticipatamente online sul New England Medical Journal.

Nei pazienti trattati con tiotropio, infatti, il picco di flusso espiratorio (PEF) mattutino - outcome primario dello studio - è stato superiore di 28,5 l/min rispetto a quello dei pazienti nei quali è stato raddoppiata la dose di beclometasone (IC al 95%, 14.4-37,1, P < 0,001).
L'aggiunta dell'anticolinergico si è dimostrata vantaggiosa anche per quanto riguarda la maggior parte degli outcome secondari, tra cui il FEV1 e il controllo dei sintomi.
Inoltre, come farmaco aggiuntivo, il tiotropio è risultato superiore al salmeterolo.

In genere, la terapia iniziale dell'asma prevede l'utilizzo di un corticosteroide per via inalatoria a basso dosaggio. Se questo approccio si rivela insufficiente per controllare i sintomi, è raccomandata un strategia step-up, che prevede un aumento della terapia. Tra le opzioni possibili in questo senso vi sono l'aggiunta di un antagonista dei leucotrieni, di un beta-agonista a lunga durata d'azione (LABA) oppure un aumento della dose dello steroide. Le ultime due sono quelle di scelta secondo le linee guida del National Asthma Education and Prevention Program. Di recente, tuttavia, gli esperti hanno messo in discussione la sicurezza dei LABA e suggerito di minimizzare l'uso di questi farmaci, facendo così nascere la necessità di nuove opzioni terapeutiche.

Il tiotropio è un aticolinergico approvato per il trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), ma non lo è per quello dell'asma. A testarlo in questo ambito ci hanno pensato i ricercatori dell'Asthma Clinical Research Network, con un studio di fase III, chiamato TALC (Tiotropium Bromide as an Alternative to Increased Inhaled Glucocorticoid in Patients Inadequately Controlled on a Lower Dose of Inhaled Corticosteroid), che ha coinvolto 210 pazienti con asma non controllato adeguatamente con un ICS a basso dosaggio (FEV1 medio al basale pari a 2,31 e punteggio medio dell'Asthma Control Questionnaire uguale a 1,64).

I partecipanti sono stati trattati con beclometasone 80 mcg due volte al giorno più tiotropio bromuro 18 mcg per via inalatoria al mattino o con beclometasone 160 mcg due volte al giorno. L'obiettivo degli autori, però, era anche verificare che l'anticolinergico non fosse inferiore a un LABA come farmaco aggiuntivo. Per questo, un terzo gruppo di pazienti è stato trattato con beclomethasone 80 mcg due volte al giorno più il broncodilatatore a lunga durata d'azione salmeterolo xinafoato (Serevent) 50 mg due volte al giorno. Il disegno cross-over del trial prevedeva tre periodi di trattamento della durata di 14 settimane ciascuno, separati da due intervalli di wash out di 2 settimane.

Oltre che riguardo al PEF mattutino, l'aggiunta di tiotropio si è dimostrata superiore al raddoppio della dose di ICS anche per quanto riguarda il PEF serale, con una differenza di 35,3 l/min (IC al 95% 24,6-46; P < 0,001), il FEV1 prima della broncodilatazione, con una differenza di 0,10 l (IC al 95% 0,03-0,17; P = 0,004), lo score dei sintomi giornalieri, con una differenza di -0,11 punti (IC al 95% -0,16 - -0,06; P < 0,001), lo score dell',Asthma Control Questionnaire, con una differenza di -0,18 punti (IC al 95% -0,34 - -0,03; P = 0,02), il FEV1 dopo quattro puff di albuterolo, con una differenza di 0,04 l (IC al 95% 0,01-0,08; P = 0,01).
Inoltre, non si sono osservata differenze significative tra tiotropio e salmeterolo, a dimostrazione della non inferiorità dell'anticolinergico rispetto al LABA relativamente al PEF mattutino, al FEV1 prima della broncodilatazione e alla percentuale di giorni liberi dall'asma.

Gli autori hanno eseguito anche un'analisi esplorativa che prevedeva la valutazione della risposta dei pazienti utilizzando una misura piuttosto restrittiva, tridimensionale, che comprendeva il PEF mattutino o il FEV1 più il numero di giorni in cui l'asma era controllato più l'assenza di riacutizzazioni. I pazienti che hanno ottenuto questa risposta sono stati il 36% nel gruppo tiotropio contro il 10% nel gruppo sottoposto al raddoppio della dose di ICS.

Si sono avute riacutizzazioni in 9 pazienti trattati con l'anticolinergico, cinque trattati con il LABA e 16 trattati con la dose doppia di steroide, mentre gli eventi avversi gravi sono stati in tutto 12 (tre nel gruppo tiotropio); questi risultati, tuttavia, vanno presi con cautela, scrivono gli stessi autori, a causa della durata dello studio troppo breve per analizzare pienamente tali outcome. Una lacuna evidenziata anche nell'editoriale di commento al lavoro, a firma di Lewis J. Smith, della Northwestern University di Chicago, che sottolinea come le riacutizazioni siano un marker importante sia del controllo della malattia sia per l'utilizzazione delle risorse.

L'editorialista ha anche sollevato il dubbio che l'effetto di broncodilatazione del tiotropio possa mascherare un'infiammazione sottostante delle vie aeree non controllata dall'ICS. "Perciò" avverte l'esperto "se l'uso del tiotropio come trattamento per l'asma dovesse diffondersi, sarebbe necessaria un'attenta valutazione dei suoi possibili rischi in questa popolazione di pazienti". Cautele a parte, tuttavia, Smith ha definito "inaspettato ed entusiasmante" il risultato di non inferiorità dell'anticolinergico rispetto al salmeterolo.

S. Peters, et al. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. N Engl J Med 2010; DOI:10.1056/NEJMoa1008770
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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008770

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