I pazienti colpiti da endocardite infettiva hanno outcome sostanzialmente migliori se vengono operati subito piuttosto che aspetta a vedere se gli antibiotici siano efficaci. A dimostrarlo è uno studio controllato e randomizzato di un gruppo sudcoreano, lo studio Early Surgery versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis (EASE), pubblicato il 28 giugno sul New England Journal of Medicine.

In questo studio, operare i pazienti con un’infezione valvolare entro 48 ore dalla diagnosi definitiva ha ridotto il rischio di morte ospedaliera o di eventi embolici, come infarto o ictus, del 90% rispetto al trattamento convenzionale, che prevede un ricorso agli antibiotici in prima battuta (hazard ratio 0,10; IC al 95% 0.01-0.82; P = 0,03).

Infatti, l’incidenza di questi due eventi a 6 settimane (endpoint primario dello studio) è stata solo del 3% nel gruppo sottoposto subito all’intervento contro il 23% nel gruppo trattato prima con gli antibiotici. Il vantaggio della chirurgia precoce, spiegano i ricercatori, è stato determinato soprattutto dalla riduzione delle embolie sistemiche piuttosto che da un calo della mortalità.

Le attuali linee guida raccomandano l'intervento chirurgico d'urgenza per i pazienti colpiti da endocardite infettiva e con insufficienza cardiaca provocata dal rigurgito valvolare conseguente all'infezione. Tuttavia, nell’editoriale di commento, Steven M. Gordon e Gösta B . Pettersson, MD, entrambi della Cleveland Clinic, spiegano che finora non c’era consenso su quale fosse il momento più appropriato per ricorrere al bisturi nei pazienti con grave disfunzione valvolare, ma senza scompenso cardiaco. Perciò, sottolineano i due esperti, lo studio coreano, i cui risultati sono definiti “convincenti” dai due editorialisti,  ha implicazioni profonde e apre la strada all’intervento chirurgico nei pazienti che non hanno indicazioni di urgenza, ma hanno disfunzioni valvolari.

Un risultato sorprendente è stato anche che nel gruppo sottoposto al trattamento standard, e quindi trattato dapprima con gli antibiotici, soltanto pochi pazienti in ultima analisi sono riusciti a evitare l’intervento, sottolineano Gordon e Pettersson. Infatti, il 77% dei pazienti di questo gruppo ha finito per dover essere operato, la maggior parte nella fase iniziale del ricovero.

Di quelli dimessi senza aver dovuto ricorrere al bisturi, il 55% (sei su 11) ha avuto sintomi causati dal rigurgito valvolare. Due di essi hanno dovuto essere operati, mentre quattro hanno rifiutato l’intervento o non erano candidabili alla chirurgia. Degli altri cinque, uno è morto improvvisamente poco dopo aver completato la terapia antibiotica e uno ha avuto infezioni ricorrenti della valvolari che hanno reso necessaria un'operazione in urgenza.

Lo studio EASE ha coinvolto pazienti con endocardite sinistra infettiva e una grave disfunzione della valvola mitralica o aortica, ad alto rischio di embolia per la presenza di vegetazioni valvolari di diametro superiore a 10 mm. I pazienti sono stati divisi in due gruppi e sottoposti all’intervento chirurgico tempestivo o al trattamento convenzionale con antibiotici.

I pazienti che avevano già in partenza chiare indicazioni per la chirurgia d'urgenza, come un’insufficienza cardiaca moderata-grave o lesioni distruttive penetranti, sono stati esclusi, così come i casi complicati da blocco cardiaco o un ascesso aortico o anulare oppure un’endocardite fungina.

I risultati a 6 mesi non hanno mostrato alcuna differenza significativa tra i due gruppi in termini di mortalità dovuta a qualunque causa (3% contro 5%; hazard ratio 0,51; IC al 95% 0,05-5,66; P = 0.59).

Tuttavia, si è osservato un vantaggio persistente a favore dell’intervento chirurgico precoce nell’endpoint dato dall’insieme di morte per qualsiasi causa, eventi embolici, recidiva di endocardite infettiva o ripetuto ricovero a causa dello sviluppo di uno scompenso cardiaco (3% contro 28%; HR 0,08; IC al 95 % 0,01-0,65; P = 0,02).

Gli autori dello studio, nella discussione, avvertono che le loro scoperte non dovrebbero essere generalizzate all’endocardite infettiva che coinvolge una valvola cardiaca artificiale o un ascesso aortico. Inoltre, i criteri di inclusione hanno fatto sbilanciare la percentuale dei casi verso le infezioni da streptococchi viridans, che possono influenzare il rapporto rischio-beneficio del timing chirurgico. Il ricercatori coreani sottolineano inoltre che i risultati del loro studio potrebbero non essere applicabili ai piccoli ospedali o ai pazienti ad alto rischio operatorio.

Freme restando queste limitazioni, i due editorialisti sottolineano come l'endocardite infettiva sia una condizione pericolosa e affermano che i benefici dell’intervento chirurgico tempestivo nei pazienti con vegetazioni di grandi dimensioni e una grave disfunzione valvolare, anche se non scompensati, superano il rischio aggiuntivo di un intervento chirurgico nei pazienti con infezione attiva.

Kang D-H, et al. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2012; 366: 2466-2473.
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