I pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) trattati nello stesso momento con l’inibitore della pompa protonica (PPI) esomeprazolo oppure con la chirurgia laparoscopica nella maggior parte dei casi restano in remissione anche dopo 5 anni. A rivelarlo è uno studio randomizzato esplorativo, lo studio LOTUS (Long-Term Usage of Esomeprazole vs Surgery for Treatment of Chronic GERD), pubblicato oggi sul Journal of the American Medical Association.

Le percentuali di remissione a 5 anni sono state infatti del 92% nei pazienti trattati con esomeprazolo e dell’85% in quelli sottoposti alla plastica antireflusso in laparoscopia (P = 0,048).

Finora si avevano pochi dati di confronto fra l’efficacia della terapia di mantenimento a lungo termine con PPI e quella della chirurgia laparoscopica nei pazienti con MRGE. Per colmare questa lacuna, gli autori del trial appena uscito su JAMA (tra cui figura anche l’italiano Alessandro Fiocca, dell’Università di Genova) hanno arruolato in 11 ospedali universitari europei 544 pazienti con MRGE cronica ben documentata e li hanno trattati con esomeprazolo 20-40 mg/die (aggiustati secondo le necessità) o sottoposti a chirurgia laparoscopica standard. Tutti i pazienti erano stati trattati inizialmente per 3 mesi con il PPI e solo coloro che hanno risposto alla terapia sono stati poi randomizzati.

Nei pazienti del primo gruppo, la dose di partenza del farmaco è stata di 20 mg/die, che potevano essere aumentati a fino a 40 mg/die e poi a 20 mg/bid se i sintomi persistevano. In caso di risposta ancora inadeguata anche con il dosaggio più elevato, la terapia medica si considerava fallita.
L’intervento chirurgico si riteneva fallito se dopo la laparoscopia i pazienti necessitavano ancora di un trattamento anti-acido o presetnavano sintomi tali da richiedere una terapia farmacologica; anche la necessità di più di una dilatazione della stenosi esofagea, la presenza di disfagia o il decesso erano ritenuti fallimenti.

In totale, 372 pazienti hanno completato il follow-up a 5 anni, di cui il 72% (180) nel gruppo esomeprazolo e il 73% (192) nel gruppo trattato chirurgicamente. I fallimenti sono stati 19 nel primo caso e 33 nel secondo.

Dopo 5 anni di trattamento, il 16,5% dei pazienti trattati con il PPI ne assumevano 40 mg/die e il 6,6% 20 mg/die.

Alla fine dello studio, non si sono osservate differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda il dolore epigastrico, la diarrea o la gravità della pirosi.

Nel gruppo esomeprazolo, dopo 5 anni sono stati riportati percentuali simili di pirosi e di rigurgito, mentre questi sintomi si sono ridotti nel gruppo trattato con la laparoscopia.

Nel gruppo trattato farmacologicamente la frequenza del rigurgito è risultata superiore rispetto al gruppo sottoposti alla chirurgia (13% contro 2%; P < 0,001), ma per altri sintomi si è ottenuto un risultato contrario. Le percentuali sono state infatti del 5% nel primo gruppo contro l’11% nel secondo nel caso della disfagia (P < 0,001), del 28% contro il 40% per il bloating (P < 0,001) e del 40% contro il 57% per la flatulenza (P < 0,001).

I punteggi medi relativi alla qualità di vita legata alla salute sono migliorati in entrambi i gruppi, raggiungendo valori prossimi a quelli dei soggetti sani.

Per quanto riguarda la sicurezza, la percentuale di pazienti con eventi avversi gravi è risultata simile nei due gruppi: 24,1% con la terapia medica e 28,6% con quella chirurgica. In ciascuno dei due gruppi c’è stata solo una frattura all’anca, a indicare il fatto che i timori riguardo a questa possibilità nei pazienti in terapia con PPI, alimentati da alcuni studi precedenti, potrebbero essere eccessivi.

La mortalità durante lo studio è risultata bassa e si sono registrati in tutto cinque decessi (quattro nel gruppo esomeprazolo, di cui uno dovuto a polmonite, due a un tumore al pancreas e un altro a trauma cranico in seguito a una caduta, e uno nel gruppo laparoscopia dovuto a un tumore al polmone)

Da notare, infine, che le percentuali di remissione ottenute nello studio LOTUS sono risultate considerevolmente più alte di quelle riportate in studi precedenti. Questo maggior successo, secondo gli autori del trial, sarebbe legato all’aver usato un PPI piuttosto che altri farmaci come anti-acidi o antagonisti dei recettori H2. Anche il fatto di poter salire con il dosaggio fino a 40 mg/die o di poterlo dividere in due somministrazioni giornaliere potrebbe aver contributo al miglioramento dei risultati, così come la partecipazione al trial di chirurghi di provata esperienza.

J-P Galmiche, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011; 305: 1969-1977. doi: 10.1001/jama.2011.626
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