A poco tempo dalla sua introduzione in Italia, si trae un bilancio sull’esperienza clinica d’impiego della pillola estroprogestinica basata sull’estradiolo (E2), estrogeno naturale non sintetico, e il nomegestrolo acetato (NOMAC). L’occasione è stata un simposio che si è svolto a Firenze, nell’ambito del 16° Congresso Mondiale di Ginecologia Endocrinologica, organizzato dall’International Society of Gynecological Endocrinology (ISGE) dal 5 all’8 marzo.

«Gli obiettivi sempre perseguiti nella contraccezione orale sono stati affidabilità, controllo del ciclo e sicurezza (per via del rischio di tromboembolismo venoso)» spiega Lobo Paloma, del Servizio di Ginecologia dell’Hospital Infanta Sofía, de San Sebastián de los Reyes, a Madrid (Spagna). «E il primo concetto a imporsi è stato “low dose is better”, soprattutto per le più giovani. Però l’etinilestradiolo, associato al progestinico solo per garantire un ciclo appropriato, aumenta il rischio trombotico».

«Ora abbiamo un “ritorno alla natura” grazie all’E2, ormone identico a quello prodotto dalle ovaie e che per questo ha minore impatto sull’organismo rispetto agli estrogeni sintetici» prosegue la ginecologa. «L’E2 subisce il metabolismo di primo passaggio, ma determina scarsi effetti epatici e comunque si hanno livelli plasmatici di E2 favorevoli. Quanto al NOMAC, si caratterizza per la sua lunga emivita e per avere un effetto complessivamente neutro sull’organismo».

La maggiore sicurezza cardiovascolare
Rietzschel Ernst, cardiologo clinico dell’Università di Gand (Belgio), ha evidenziato l’importanza di avere a disposizione una contraccezione orale più sicura sotto il profilo cardiovascolare. «Tramite lo studio ecografico ASKLEPIOS, si era verificato che nelle donne esposte alla contraccezione orale per 10 anni si aveva un aumento della prevalenza del 20%-30% della presenza di placche a livello delle arterie carotidee e femorali. Considerata l’elevata percentuale delle donne che assumono la pillola, questo fattore - strettamente correlato a due specifici marker metabolici: HDL e trigliceridi - diventa importante per determinare il carico di malattie cardiovascolari».

«La sicurezza dell’associazione E2/NOMAC in confronto all’associazione etinilestradiolo (EE) / levonogestrel (LNG) in termini di minore rischio di tromboembolismo venoso è stata comprovata nello studio EZ/NOMAC» puntualizza Iñaki Lete, del Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia dell’Hospital Santiago Apóstol di Vitoria (Spagna). «Anche l’efficacia, intesa come ridotta frequenza di effetti collaterali non terapeutici, è stata verificata rispetto all’associazione EE/drospirenone (DRSP)».

«Ma a parte l’efficacia, ossia la certezza di non avere gravidanze, il problema è l’effectiveness nelle donne reali, cioè la compliance» precisa Lete. «In tal senso la lunga emivita del NOMAC minimizza il rischio perché, garantendo un effetto progestinico prolungato, mantiene la propria efficacia anticontraccettiva anche in caso di una dimenticanza, rendendo così la donna meno compulsiva rispetto alla pillola».

È stato annunciato, inoltre, che inizierà a breve (aprile 2014) uno studio post-marketing di ulteriore verifica del rischio tromboembolico venoso di E2/NOMAC rispetto a EE/LNG che coinvolgerà oltre 100mila donne tra Francia, Italia e Spagna.

La personalizzazione della prescrizione e il counselling
«Quello di cui abbiamo trattato oggi ci fa capire come la cosa più importante in contraccezione sia la personalizzazione» commenta il chairman del simposio, Rossella Nappi, docente di Ginecologia e Ostetricia dell’Università di Pavia (IRCCS Fondazione San Matteo) «e le pillole all’estrogeno naturale ci permettono di personalizzare ancora di più la scelta contraccettiva sulla base di alcuni parametri».

«Se si devono ricercare benefici extracontraccettivi bisogna cercare di scegliere la molecola più giusta anche per curare la paziente» specifica. «Quando invece si richiede solo la contraccezione occorre cercare di minimizzare quanto più possibile i rischi e massimizzare l’effetto contraccettivo che, in fondo, è quello che la donna richiede».
Rossella Nappi analizza più in dettaglio le caratteristiche della contraccezione con estradiolo nella prospettiva delle esigenze delle donne e del counselling in fase di prescrizione. «La pillola agli estrogeni naturali, e in particolar modo l’associazione E2-NOMAC, controlla bene il ciclo. Indubbiamente determina anche un certo tasso di amenorrea. Alcune donne sono contente di non mestruare, altre un po’ meno perché hanno paura della gravidanza».

«A queste ultime si deve allora spiegare che una gravidanza è altamente improbabile con questo tipo di associazioni, proprio perché il NOMAC ha un effetto prolungato, e quindi anche se c’è stata una dimenticanza nell’assunzione quotidiana la donna non deve avere particolari timori. Nello stesso tempo il regime 24 su 4 aiuta» prosegue Nappi. «Inoltre, se si spiega alla donna che si sta prescrivendo una contraccezione naturale che è diversa da quella con ormoni sintetici, la pillola è accettata molto volentieri. È chiaro, però, che se la donna si aspetta un effetto terapeutico forte per esempio sull’acne questa non è la sua pillola».

La minimizzazione dei rischi nei soggetti sani

Ma ciò di cui ci si deve soprattutto rendere conto, secondo Nappi, è il fatto che «il ventaglio della scelta contraccettiva si è ampliato e, soprattutto in contraccezione orale, oggi si ha veramente un’evoluzione con la pillola agli ormoni naturali che rappresenta sicuramente l’equilibrio migliore per il corpo della donna, in quanto ha un minore impatto sui fattori della coagulazione, sul profilo cardiovascolare e sul metabolismo» rispetto alle altre pillole.

«Il concetto» sottolinea «è che, in linea di principio, se prescriviamo una pillola tutti i giorni in un individuo sano noi dobbiamo sempre cercare di minimizzare i rischi. Naturalmente se quell’individuo sano ha bisogno di un effetto extracontraccettivo forte terapeutico si può anche pensare di prendere qualche rischio in più sul versante tromboembolico, per esempio usando la pillola al drospirenone ma avendo un bellissimo effetto cosmetico contro l’acne».

Esistono specifiche controindicazioni per questo tipo di associazione? «Le controindicazioni sono esattamente le stesse che esistono quando si usano gli estrogeni, che siano sintetici o naturali» è la risposta. «Sono poche, comunque: per esempio un’epatite attiva, un tumore ormonodipendente, un pregresso evento trombotico, un’emicrania con aura (grandissimo fattore di rischio nella donna, spesso misconosciuto dagli stessi ginecologi). In casi di questo tipo useremo una contraccezione solo progestinica».

Se dunque si volesse fare una sorta di identikit della utilizzatrice ideale dell’associazione E2/NOMAC? «È una donna di tutte le età, che sta bene e necessita solo di fare contraccezione, e che una volta interrogata è felice anche di avere poche mestruazioni, o al contrario ha solitamente mestruazioni abbondanti e vorrebbe ridurle. Sicuramente questa è una pillola che a bene a una donna di questo tipo» afferma Nappi.

«Poi è chiaro che ci sarà sempre la variabilità individuale, ma in linea teorica - se è sempre valido il concetto del primum non nocere - quanto più offro un prodotto che ha un minore impatto metabolico tanto più faccio un bene alla donna, anche se sana. Anche perché spesso si pensa erroneamente il contrario, che sono solo le donne a rischio a dover assumere pillole a minore impatto. Ma attenzione: le donne a rischio forse la pillola non devono assumerla o, comunque, è più opportuno che prendano la pillola che contiene solo il progestinico o ricorrere ad altri metodi di contraccezione».

A.Z.