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Covid-19, qual Ŕ l'impatto sulle persone con HIV dal punto di vista clinico e assistenziale?#SIMIT2020

L'HIV Ŕ un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia COVID-19 in forma severa? Qual Ŕ l'impatto della pandemia e soprattutto del lock down sulla gestione di questa infezione e cosa ci dicono le raccomandazioni internazionali in questo ambito? A queste domande ha cercato di rispondere il Prof. Andrea Antinori dell'Istituto Spallanzani di Roma, durante un simposio che si svolto in occasione del Congresso SIMIT2020.

L’HIV è un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia COVID-19 in forma severa? Qual è l’impatto della pandemia e soprattutto del lock down sulla gestione di questa infezione e cosa ci dicono le raccomandazioni internazionali in questo ambito? A queste domande ha cercato di rispondere il Prof. Andrea Antinori dell’Istituto Spallanzani di Roma, durante un simposio che si svolto in occasione del Congresso SIMIT2020.

L’HIV è un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia COVID-19 in forma severa?
I risultati degli studi condotti per valutare questo aspetto sono contrastanti.

Come ha spiegato il professore, alcuni studi dimostrano come l’HIV non sia un fattore di rischio rilevante di aggravamento dei sintomi del COVID-19. Queste ricerche hanno dimostrato che la mortalità per la malattia causata dal nuovo coronavirus rimane sostanzialmente invariata tra i pazienti HIV positivi e quelli negativi.

Lo studio numericamente più importante che ha valutato questo aspetto proviene dagli Stati Uniti ed è stato condotto su una coorte di 7.576 veterani (Veterans Aging Cohort Study, VACS). La ricerca è stata pubblicata da Park su AIDS 2020. Questo studio afferma che le persone con HIV hanno una probabilità maggiore di essere valutate  per COVID-19, ma non esiste alcuna differenza nel rischio di ospedalizzazione, ingresso in terapia intensiva, intubazione e morte tra i pazienti positivi o negativi all’HIV.

Un altro dato interessante proviene da un ampio database americano che ha incluso più di 50mila pazienti con COVID-19, di cui circa 49mila HIV negativi e 400 HIV positivi. La ricerca è stata pubblicata da Hadi e colleghi su AIDS 2020. In questo database, i pazienti sieropositivi  erano più frequentemente di etnia afro-americana, obesi, ipertesi, con diabete e insufficienza renale e altre patologie concomitanti. Lo studio ha dimostrato che la gravità del COVID-19 nei pazienti sieropositivi non era dovuta alla presenza dell’HIV, ma alle comorbilità di questi soggetti.

Successivamente a questi tre studi, è stato pubblicato da Boulle e colleghi su Clinical Infectious Disease, una ricerca condotta in Sud-Africa, che mostrava un rischio di decesso per COVID-19 maggiore di circa 2,7 volte nella popolazione HIV positiva, rispetto ai soggetti negativi, dopo aggiustamento per fattori confondenti come età, presenza di altre patologie concomitanti di tipo infettivo e non.

Un altro dato interessante proviene da un database dello stato di New York. Si tratta di uno studio di popolazione importante dal punto di vista numerico, che ha incluso tutte le diagnosi di COVID-19 effettuate tra marzo e giugno 2020. Come il precedente, anche questo studio mostra un rischio aumentato di morte tra i pazienti HIV positivi rispetto ai soggetti negativi.

Uno studio inglese di popolazione, condotto da Geretti e colleghi e pubblicato su Clinical Infectious Disease 2020, riporta risultati quasi sovrapponibili a quelli dello studio sud-africano. In questa ricerca, il rischio di mortalità per COVID-19 era superiore di 2,8 volte nei pazienti HIV positivi rispetto ai soggetti negativi.

Su Lancet HIV 2020 è stato successivamente pubblicato uno studio di popolazione condotto su dati di mortalità generale utilizzando la piattaforma OpenSAFELY. In questo studio è stato analizzando un campione di 17,3 milioni di soggetti adulti, di cui 27.500 circa con HIV. Sono stati osservati quasi 15mila morti per COVID-19 e le persone con HIV presentavano un rischio aumentato di quasi 3 volte di decesso per COVID-19 rispetto ai pazienti HIV negativi, anche dopo aggiustamento per i principali fattori confondenti.

“La questione è ancora aperta, ha spiegato Antinori. Un editoriale firmato da Laura Waters dello studio condotto con la piattaforma OpenSAFELY, raccomanda prudenza, ma invita a non affrettare troppo le conclusioni su una inversione dei dati precedenti che ci dicevano che l’HIV non era un fattore di rischio di aggravamento del COVID-19. Il punto di vista americano rimane su quest’ultima posizione”, ha aggiunto l’esperto.

Qual è stato l’impatto della pandemia sulla gestione dell’HIV?
I report dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla gestione dell’HIV in oltre 100 Paesi ci dicono che l’85% dei programmi di accesso alle cure rischiano di essere in buona parte compromessi a causa della pandemia COVID-19.

Come ha spiegato Antinori, la produzione di farmaci generici dall'India, Paese che sostiene in larga parte il consumo di antiretrovirali in molte aree del mondo, in questo momento è a rischio a causa di problemi economici.

Il modello predittivo dell’Oms mostra che entro il 2021 potremmo avere più di 500 mila morti in più per complicanze legate all'AIDS a causa dell’influsso negativo della pandemia sui livelli assistenziali di questi pazienti.

Inoltre, l’Organizzazione Mondiale della Sanità afferma che ci potrebbe essere un’inversione di tendenza per il raggiungimento degli obiettivi 90 90 90 a cui oggi siamo vicini e questo a causa dei decessi legati a complicanze dell’AIDS causate dall’impatto del COVID sulla gestione di questi pazienti.

Una survey dell’Oms condotta su oltre 20mila persone in 138 Paesi mostra che non solo i servizi di cura, ma anche quelli di prevenzione sono fortemente messi a rischio a causa delle misure restrittive per far fronte alla pandemia.

Secondo uno studio condotto su dati di un database di Boston, l’accesso al test per l’HIV si è ridotto dell’85,1% e il numero di pazienti con una prescrizione attiva di PrEP è diminuito del 18,3% da gennaio ad aprile 2020.

Le misure restrittive hanno avuto un impatto sul controllo della viremia nei pazienti in trattamento per l’HIV?
Uno studio del Ward Hospital di San Francisco, pubblicato su AIDS 2020, ha mostrato un aumento del 32% della probabilità di avere una mancata soppressione virologica in soggetti virologicamente stabili e che questo fenomeno interessi prevalentemente popolazioni socialmente sfavorite come gli homeless e la comunità afroamericana.

“Esiste un altro problema rilevante, spiega Antinori. Ci stiamo chiedendo quanto le persone con COVID-19 possano liberare più facilmente una replicazione virale o replicazioni virali a basse copie. Uno studio pubblicato su Clinical Infectious Disease dimostra che l’RNA virale complessivo delle persone valutate durante il COVID-19 fosse più elevato rispetto ai livelli osservati negli stessi soggetti prima della malattia”.

“In Italia non abbiamo dati relativi all’impatto del lock down sulle cure per l’HIV, spiega l’esperto. Ma credo che si debba essere ottimisti per la capacità di tenuta del nostro sistema sanitario, che ha garantito nella maggior parte dei centri la continuità dell'assistenza e della terapia, anche utilizzando sapientemente lo strumento della telemedicina”.

“Attraverso lo studio della coorte ICONA stiamo cercando di capire cosa effettivamente può essere successo nel nostro Paese, soprattutto nel periodo marzo-aprile. Quello che ci dicono i dati è che non ci sono al momento segnali di un rischio aumentato di rebound virologico nella fase successiva al lock down. Se venisse confermato, questo dato sarebbe la dimostrazione che i livelli assistenziali non sono venuti meno e l'erogazione dei farmaci e i controlli clinici e di laboratorio ci hanno comunque consentito di gestire, pur allungando il follow up e con il distanziamento, questi pazienti”, ha aggiunto Antinori.

HIV e COVID-19 nelle linee guida
Le linee guida dell’NIH (National Institutes of Health) affermano che i pazienti con HIV e COVID non hanno una prognosi peggiore rispetto ai soggetti HIV negativi, ma sono le comorbilità che fanno la differenza.  Alcune raccomandazioni riguardano soprattutto la garanzia della continuità di cura e il fatto di cambiare terapia il meno possibile per evitare rischi e problemi relativamente ai controlli di laboratorio e clinici. Infine, si sottolinea l’importanza di una valutazione molto attenta dei rischi e benefici della visita di persona in questa fase critica.

Le linee guida DHHS (U.S. Department of Health and Human Services) ribadiscono l’importanza dell’assicurare la fornitura di farmaci, di non cambiare la terapia antiretrovirale per prevenire o trattare il COVID-19, bilanciare bene rischi e benefici della visita in persona, utilizzare il telefono o visite virtuali per i casi non urgenti e posporre quando possibile le visite di laboratorio.

Le linee guida BHIVA (British HIV Association) raccomandano l’utilizzo di regimi ad alta barriera per prevenire l’insorgenza di resistenze, di fare a meno del test di resistenza nel paziente naive per accelerare i tempi del trattamento, di utilizzare regimi ben tollerati con elevata efficacia e basso rischio di tossicità e farmaci con tasso di interazioni farmacologiche ridotto, privilegiando i regimi in singola compressa per evitare le interazioni con il cibo.

Secondo queste raccomandazioni, bictegravir/F/TAF dovrebbe essere utilizzato come unico regime in prima linea, salvo controindicazioni, per le sue caratteristiche che si allineano con le esigenze dovute alla pandemia.

Anche secondo queste linee guida lo switch dovrebbe essere effettuato solo se necessario, i controlli di monitoraggio possono essere allungati per ridurre l’accesso agli ospedali e tutti gli altri tipi di monitoraggio possono essere posticipati.

Per quanto riguarda la vaccinazione contro il COVID-19, l’ultimo position statement della BHIVA e del Terrence Higgings Trust include i pazienti con HIV tra i soggetti ad alta priorità, soprattutto dovrebbero essere vaccinate le persone con CD4 molto ridotti, perché presentano un rischio elevato di comorbidità e sono estremamente vulnerabili.

Andrea Antinori, La cronicità nella criticità, 13-16 dicembre, Congresso Nazionale SIMIT 2020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


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