Uno studio multicentrico di fase IV ha dimostrato che nei pazienti con malattia di Crohn di grado moderato-severo trattati con infliximab (Remicade, Merck & Co.) in combinazione con azatioprina, la percentuale di coloro che hanno raggiunto la remissione libera da steroidi è stata superiore a quella dei pazienti trattati con infliximab o con azatioprina in monoterapia.

Si tratta dello studio SONIC, un trial randomizzato, in doppio cieco e controllato, disegnato per confrontare la sicurezza e l'efficacia della monoterapia con azatioprina o  infliximab con quella della terapia di combinazione con i due farmaci in pazienti affetti da malattia di Crohn attiva di grado moderato-severo, naive agli immunomodulatori e ai farmaci biologici.
Lo studio, appena pubblicato sul New England Journal of Medicine, è il primo di questo tipo a paragonare direttamente infliximab, un anticorpo monoclonale anti TNF-alfa, con un immunomodulatore (azatioprina, approvata in Italia e in altri Paesi, ma non negli Stati Uniti, per la cura della malattia di Crohn).

Al trial hanno partecipato 508 pazienti (arruolati negli Stati Uniti, in Europa e in Israele), di cui 170 trattati con azatioprina orale ≤ 2,5 mg/kg/die e placebo per via infusionale, 169 con infliximab 5 mg/kg per infusione alle settimane 0, 2, 6 e successivamente ogni 8 settimane e con capsule di placebo una volta al giorno e, infine, 169 la combinazione dei due farmaci. Tutti sono stati trattati per 30 settimane.

Dopo 26 settimane, il 57% dei pazienti trattati con la terapia combinata ha raggiunto la remissione libera da steroidi, endpoint primario dello studio, contro il 44% di quelli trattati con il solo infliximab (P=0,02) e il 30% di quelli del gruppo azatioprina (P<0,001 per il confronto con l'associazione dei due farmaci e P=0,006 per quello con infliximab).
Inoltre, il 44% dei pazienti del primo gruppo ha ottenuto la guarigione della mucosa dopo 26 settimane rispetto al 30% e al 17% dei pazienti trattati rispettivamente con infliximab o azatioprina.

Commentando i risultati, il lead investigator William Sandborn, della Mayo Clinic di Rochester, nel Minnesota, ha dichiarato che "questi risultati sono abbastanza solidi da far cambiare la pratica clinica". Le attuali linee guida di trattamento, infatti, suggeriscono un approccio per passi successivi, che prevede di iniziare con agenti di prima linea (mesalamina e corticosteroidi sistemici), per poi passare ad azatioprina e, infine, agli anti-TNF alfa, se le terapie convenzionali non hanno funzionato.
In ambito reumatologico, un approccio simile ha lasciato spazio a un utilizzo più precoce di farmaci in grado di modificare il decorso della malattia, tra cui anche i biologici anti-TNF alfa, e ci sono ragioni di credere che anche le malattie infiammatorie croniche intestinali possano essere suscettibili al cambiamento della storia naturale della malattia, ha spiegato Sandborn in un'intervista.

Il messaggio di fondo dello studio SONIC è quindi di passare subito alla terapia di combinazione in caso di fallimento di quella di prima linea, anziché tenere il biologico solo come ultima spiaggia, perché questa strategia ha dimostrato di aumentare la probabilità di remissione clinica e potrebbe modificare il decorso della malattia.
Negli Stati Uniti, ha fatto notare Sandborn, dopo la presentazione dei risultati topline al congresso dell'American College of Gastroenterology, nel 2008, e alla Digestive Disease Week l'anno scorso, molti medici hanno già adottato questo approccio per almeno alcuni dei loro pazienti con malattia di Crohn.
Non c'è ancora accordo unanime, tuttavia, sulla quota di pazienti a cui riservare questo regime intensivo, dato che infliximab è un ordine di grandezza più costoso di azatioprina.

J.F. Colombel, W.J. Sandborn, W. Reinisch, et al. Infliximab, Azathioprine, or Combination Therapy for Crohn's Disease. New Engl J Med 2010. 362(15):1383-1395
Leggi il lavoro
http://content.nejm.org/cgi/content/short/362/15/1383

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