La riduzione intensiva della pressione arteriosa sistolica al di sotto dei 120 mmHg (anziché 140 mmHg) non porta alcun beneficio in termini di riduzione degli eventi cardiovascolari nei pazienti affetti da diabete di tipo 2 ad alto rischio. Lo dimostrano nuovi dati dello studio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), appena presentati al congresso dell' American College of Cardiology (ACC), in corso ad Atlanta, e pubblicati in contemporanea sul New England Journal of Medicine.
Infatti, non sono emerse differenze significative nell'endpoint primario - la combinazione di eventi cardiovascolari fatali ed eventi cardiovascolari maggiori non fatali - nei pazienti trattati aggressivamente e in quelli sottoposti alla terapia standard (1,87% vs 2,09% per anno; hazard ratio 0,88, P=0,20).

Secondo Peter M. Nilsson, dell'ospedale universitario di Malmö, in Svezia, autore dell'editoriale di commento allo studio, il messaggio è che un atteggiamento terapeutico aggressivo in questi pazienti non è giustificato dalle evidenze e che con questi risultati, (uniti a quelli dello stesso studio sugli effetti della terapia ipolipemizzante, pure presentati all'ACC) finisce un'epoca, segnata da studi storici quali lo stesso ACCORD, l'UKPDS e l'ADVANCE.

‘Lo studio ACCORD" scrive Nilsson "ci ha insegnato che nei pazienti con diabete di tipo 2, probabilmente, servono obiettivi terapeutici flessibili per il controllo dell'iperglicemia, della pressione arteriosa e della dislipidemia, che tengano conto dei fattori clinici importanti individuali.

Il trial ha coinvolto 10.251 diabetici di tipo 2 ad alto rischio randomizzati a un controllo glicemico intensivo oppure standard (ACCORD glycemia trial). Di questi, 4.733 sono stati randomizzati a un controllo pressorio intensivo oppure standard (ACCORD BP) e i rimanenti 5.518 al trattamento con simvastatina più fenofibrato oppure simvastatina più placebo (ACCORD lipid trial).

Il trattamento del braccio sottoposto a controllo glicemico intensivo era stato sospeso prima del previsto nel febbraio 2008 perché si era evidenziato un eccesso di mortalità del 22% nei pazienti che avevano raggiunto il target di emoglobina glicata (HbA1c) pari al 6% (valore vicino a quello normale), senza ottenere alcun beneficio in termini di riduzione degli eventi cardiovascolari rispetto ai pazienti con il valore target standard di HbA1c pari al 7%.
Tutti pazienti di questo braccio, sia quelli partecipanti all'ACCORD BP sia quelli dell'ACCORD lipid trial, furono quindi trasferiti nel braccio sottoposto al controllo glicemico standard, dopodichè gli studi sono proseguiti per la durata prevista di circa cinque anni.

Lo studio ACCORD BP è stato effettuato perché la raccomandazione di ridurre la pressione sistolica al di sotto dei 130 mmHg, contenuta nelle linee guida JNC 7, è in realtà basata solo sui risultati di studi osservazionali e opinioni di esperti, e non su evidenze fornite da trial clinici.
Nello studio, i 4.733 pazienti sono stati randomizzati in aperto a un trattamento intensivo per la riduzione della pressione arteriosa (pressione sistolica target < 120 mmHg) oppure un trattamento standard (target <140 mmHg). L'outcome primario composito era rappresentato dall'insieme di infarto miocardio non fatale, ictus non fatale e morte per cause cardiovascolari e il follow-up medio è stato di 4,7 anni.

Dopo un anno di terapia, la pressione sistolica media era di 119,3 mmHg nel gruppo trattato in modo aggressivo e 133,5 in quello sottoposto a terapia standard, ma non si sono osservate differenze significative nei due gruppi riguardo all'endpoint primario, così come per alcuni endpoint secondari (mortalità totale, morti per cause cardiovascolari e infarto miocardico non fatale.
Rispetto a quello standard, il trattamento intensivo ha invece portato a una riduzione significativa degli ictus non fatali (0,30% contro 0,47% per anno; Hr 0,63, P=0,03) e di quelli totali (0,32% contro 0,53% per anno; HR 0,59, P=0.01), ma anche a un maggior rischio di eventi avversi gravi (3,3% contro 1,3%, P<0.0001).

"La differenza significativa nell'incidenza di ictus nei due bracci è molto interessante perché è in linea con quanto già osservato in altri studi su farmaci antipertensivi confrontati col placebo, cioè una riduzione di circa il 40% degli ictus per una riduzione di 5-10 mmHg della pressione arteriosa" ha commentato uno degli autori, William C. Cushman, del Veteran Affairs Medical Center di Memphis (Tennesse, Usa), che ha presentato i dati all'ACC.
È abbastanza improbabile, ha aggiunto l'autore, che il minor numero di ictus osservati sia frutto del caso, visto che un risultato analogo è già stato evidenziato da molti altri studi. Tuttavia, se anche il dato fosse reale, gli ictus sono stati abbastanza rari e l'NNT, il numero di pazienti da trattare per prevenire un ictus in cinque anni è risultato pari a 89.

Secondo Cushman, ora le evidenze cliniche suggeriscono che in questi pazienti una pressione sistolica pari a 140 mmHg sia un target appropriato e che sia ragionevole dimenticarsi il valore di 130 mmHg raccomandato dalle linee guida JNC 7. A sostegno della sua posizione, sottolinea che nello studio ACCORD BP i pazienti sottoposti al trattamento standard hanno avuto risultati molto migliori del previsto, con una percentuale di eventi pari alla metà del previsto.

Ma non tutti sono d'accordo. Nel suo editoriale, per esempio, Nilsson ha scritto che "sfortunatamente, il disegno e i risultati di questo studio lasciano irrisolta la questione del target ottimale di pressione arteriosa nei pazienti diabetici" e ha auspicato che gli autori possano fare più luce su questa dibattuta questione con le successive analisi post-hoc dei dati.

Studio Accord BP pubblicato sul Nejm