In una metanalisi appena pubblicata su Jama Internal Medicine, gli ACE-inibitori hanno dimostrato di ridurre in modo significativo il rischio di mortalità dovuta a qualsiasi causa, di mortalità per cause cardiovascolari, di infarto miocardico e di scompenso cardiaco nei pazienti affetti da diabete mellito. Gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II (ARB) non hanno, invece, mostrato benefici su questi outcome, tranne che sullo scompenso.

I pazienti con diabete mellito hanno notoriamente un rischio più elevato di morte prematura e di andare incontro a eventi cardiovascolari quali infarto del miocardio e insufficienza cardiaca. Vari studi, in precedenza, hanno evidenziato i benefici cardiovascolari dell’utilizzo dei farmaci che bloccano il sistema renina-angiotensina-aldosterone nei pazienti diabetici.

Tuttavia, sottolineano gli autori nell’introduzione, gli ACE-inibitori e gli ARB potrebbero avere effetti diversi e la metanalisi è stata fatta appunto per valutare separatamente l'effetto delle due classi di antipertensivi sugli outcome cardiovascolari nei pazienti diabetici.

Gli endpoint primari erano la mortalità per qualunque causa e la mortalità per cause cardiovascolari, mentre gli endpoint secondari erano gli effetti degli ACE-inibitori e degli ARB sugli eventi cardiovascolari gravi, come l’infarto del miocardio.

Cercando in letteratura, i ricercatori hanno identificato 35 studi clinici controllati che hanno coinvolto in totale 56.444 pazienti con diabete di tipo 1 o diabete di tipo 2. Di questi, 23 hanno confrontato l’effetto degli ACE-inibitori con un placebo o un altro trattamento attivo e 13 l’effetto degli ARB rispetto all’assenza di trattamento.

Gli ACE-inibitori sono risultati associati a una riduzione del 13% del rischio di mortalità per tutte le cause (RR 0,87; P = 0,02; IC al 95% 0,78-0,98) e una riduzione del 17% del rischio di mortalità per cause cardiovascolari (RR 0,83; P = 0,04; IC al 95% 0,70-0,99) rispetto al trattamento di confronto.

Inoltre, questi antipertensivi sono risultati associati a una diminuzione del 14% del rischio di eventi cardiovascolari gravi (RR 0,86; IC al 0,77-0,95), del 21% del rischio di infarto miocardico (RR 0,79; P = 0,01; IC al 95% 0,65-0,95) e del 19% del rischio di insufficienza cardiaca (RR 0,81; P = 0,002; IC al 95% 0,71-0,93).

Per gli ARB, invece, la metanalisi non ha evidenziato gli stessi benefici. Questi agenti, infatti, non sono risultati associati a una riduzione significativa del rischio di mortalità per tutte le cause (RR 0,94; P = 0,39; IC al 95% 0,82-1,08 ) o di decessi cardiovascolari (RR 1,21; P = 0,35; IC al 95% 0,81-1,80).

Gli ARB on hanno ridotto nemmeno il rischio di infarto del miocardio (RR 0,89 ; P = 0,22; IC al 95% 0,74-1,07), ma sono risultati associati a una riduzione del 30% del rischio di insufficienza cardiaca (RR 0,70; P < 0,01; IC al 95% 0,59-0,82).

La metanalisi, osservano i ricercatori, non ha incluso studi che abbiano confrontato direttamente ACE-inibitori e ARB, per cui non permette di concludere in via definitiva che la prima classe è più efficace della seconda sul fronte della protezione cardiovascolare nei soggetti diabetici. Nel complesso, tuttavia, fornisce forti evidenze degli effetti cardioprotettivi degli ACE-inibitori in tale setting e permette di concludere che dovrebbero essere considerati farmaci di prima scelta per limitare la mortalità e la morbidità in questa popolazione.

J. Cheng, et al. Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes MellitusA Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014; doi:10.1001/jamainternmed.2014.348.
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Alessandra Terzaghi