Uno studio appena pubblicato sulla rivista Annals of Surgery mostra che quasi un terzo dei pazienti obesi con diabete di tipo 2 sottoposti a bypass gastrico sono riusciti effettivamente  a ‘guarire’ dal diabete, essendo in remissione completa (secondo la definizione più rigorosa possibile) da 6 anni dopo l' intervento chirurgico.


Inoltre, i pazienti sottoposti all’intervento di chirurgia bariatrica hanno ottenuto una riduzione significativa dei loro fattori di rischio cardiovascolare (in base al Framingham Risk Score), nonché un miglioramento o una risoluzione completa della nefropatia.

"Il 27% ha avuto una remissione completa mantenuta per 5 anni, e che è la definizione operativa di 'guarigione' secondo gli standard dell’American Diabetes Association. Speriamo che questo risultato aiuti a capire che gli effetti della chirurgia bariatrica sono duraturi. Anche nei pazienti in cui il diabete si è ripresentato, lo ha fatto in forma più lieve; abbiamo cambiato la traiettoria " ha detto il primo autore dello studio Stacy A. Brethauer, della Cleveland Clinic, in un’intervista.

Il chirurgo aveva presentato i risultati dello studio in anteprima al congresso dell’American Surgical Association a Indianapolis, nel mese di aprile, mentre l’autore senior Philip Schauer, anch’gli della Cleveland Clinic, li aveva presentati al Prediabetes and the Metabolic Syndrome 2013 Congress all’incirca nello stesso peridodo. Al congresso dei chirurghi americani, la presentazione aveva destato molto clamore e suscitato molto commenti.

Per esempio, Walter J. Pories , della East Carolina University di Greenville (nel North  Carolina) fece notare che i risultati di questo studio vanno ad aggiungersi a quelli dello studio STAMPEDE - un trial randomizzato controllato, condotto anch’esso presso la Cleveland Clinic, nel quale la chirurgia bariatrica ha dimostrato di portare a un controllo glicemico duraturo per almeno 2 anni – e anche a quelli di altri studi che hanno ottenuto ottimi risultati. Il chirurgo si era quindi chiesto come mai, nella comunità scientifica, ci siano ancora tanti che chiedono di produrre più evidenze a supporto di questa pratica per la cura del diabete.

Nell’articolo appena uscito Brethauer e i colleghi rispondono che la comunità chirurgica deve continuare "a fornire i dati a supporto del concetto che questa è una malattia da trattare chirurgicamente. Si tratta di un cambio di paradigma importante da accettare per i colleghi endocrinologi e ci vorranno tempo e una nuova generazione di endocrinologi prima che possa essere pienamente accolto".

Anche se il nuovo studio non è il primo a riportare risultati a lungo termine della chirurgia bariatrica per il controllo del diabete, è uno dei pochi ad aver utilizzato la definizione più rigorosa di remissione, quella dell’ADA, in base al quale un paziente deve avere un’emoglobina glicata (HbA1c) pari o inferiore al 6%, una glicemia a digiuno normale (inferiore a 100 mg/dl) e non aver avuto bisogno di farmaci antidiabetici per un anno.

Nel loro studio, i ricercatori della Cleveland Clinic hanno analizzato retrospettivamente gli outcome clinici di 217 pazienti con diabete di tipo 2 sottoposti a un intervento di chirurgia bariatrica tra il 2004 e il 2007 e che erano stati seguiti per almeno 5 anni.

Dopo un follow-up mediano di 6 anni (range 5-9 anni), una perdita media del peso in eccesso del 55% è risultata associata a una riduzione media dell’HbA1c dal 7,5% al 6,5 % (P < 0,001) e della glicemia a digiuno da 155,9 mg/dl a 114,8 mg/dl (P < 0,001).

La percentuale di remissione completa a lungo termine secondo i criteri ADA è stata del 24%, mentre quella di remissione parziale (HbA1c 6-6,4%, glicemia a digiuno 100-125 mg/dl per un anno in assenza di farmaci antidiabetici) è stata del 26%. Inoltre, un ulteriore 34% dei pazienti ha migliorato il proprio controllo glicemico a lungo termine rispetto alla situazione pre-intervento, mentre il 16% dei pazienti non ha mostrato variazioni.

Nel sottogruppo di pazienti operati con la tecnica RYGB (Roux-en-Y gastric bypass) la remissione completa è stata del 31% e nel 27% è stata mantenuta per più di 5 anni, risultato che l’ADA definisce come ‘guarigione’, termine, questo, il cui uso riferito al diabete di tipo 2 " è ancora piuttosto controverso e un po’ provocatorio” ha sottolineato Brethauer.

Nella discussione, gli autori osservano come sia ormai evidente che le percentuali di remissione osservate all’inizio negli studi a breve termine sulla chirurgia bariatrica, vicine all'80%, non si mantengono nel lungo periodo. Per esempio, la remissione a 2 anni del 72% vista nello studio SOS (un lavoro svedese) è scesa al 6% dopo 10 anni.

Tuttavia, ha detto Brethauer, il lato positivo è che, nonostante le ricadute (che qualcuno potrebbe considerare come un fallimento) i risultati di questi studi devono essere valutati tenendo conti dei rischi noti che comporta un diabete non controllato nei pazienti non sottoposti alla chirurgia bariatrica.

Anche ottenere la remissione solo per alcuni anni o semplicemente un miglioramento del diabete dovrebbe produrre riduzioni significative in termini di complicanze micro - e macrovascolari, con un effetto simile a quella osservato grazie a uno stretto controllo glicemico negli studi UKPDS e DCCT/EDIC, fanno notare il chirurgo e i suoi colleghi..

Ad esempio, nel sottogruppo di pazienti con una nefropatia diabetica al basale, la malattia in molti casi è migliorata o si è completamente risolta nel corso dello studio, tanto che il 53% ha avuto una regressione, il 47% è rimasto stabile e non c’è stato nessun caso di progressione.

Anche il controllo a lungo termine dei fattori di rischio cardiovascolare osservato nello studio è apparso superiore a quello della popolazione generale: il 62% dei pazienti ha raggiunto gli obiettivi di pressione arteriosa dopo l'intervento chirurgico e il 72% quelli di colesterolo LDL (a titolo di confronto, nello studio NHANES, le percentuali corrispondenti sono state del 51% e 56%).

Lo studio SOS, ha ricordato Brethauer, ha già dimostrato una riduzione della mortalità per qualsiasi causa, dei decessi cardiovascolari e di primi eventi cardiovascolari dopo la chirurgia bariatrica, nonché, tra i pazienti con diabete di tipo 2, una significativa riduzione del numero di infarti dopo 13 anni nel gruppo sottoposto alla chirurgia rispetto al gruppo trattato in modo standard.

In linea con altri studi, il lavoro di Brethauer e colleghi mostra che un diabete di insorgenza recente è associato a percentuali di remissione più elevate dopo l'intervento chirurgico, correlate a una maggiore perdita di peso nel lungo termine. Invece, a differenza di quanto emerso in altri studi, non ha dimostrato che uno scarso controllo glicemico preoperatorio e l'uso di insulina sono predittivi di remissione, probabilmente perché i partecipanti che avevano un controllo glicemico molto scarso in questo studio erano relativamente pochi.

Nel complesso, concludono gli autori, i risultati indicano che il bypass gastrico "dovrebbe essere considerata più precocemente come opzione terapeutica per i pazienti con diabete di tipo 2 non controllato”. Inoltre, ha aggiunto Brethauer, corroborano anche i risultati di studi precedenti secondo i quali "il bypass gastrico è l’opzione che dà le maggiori chance di remissione del diabete”.

S.A. Brethauer, et al. Can Diabetes Be Surgically Cured? Long-Term Metabolic Effects of Bariatric Surgery in Obese Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Surg. 2013;258:628-37; doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a5034b.
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