Nei pazienti con diabete di tipo 2 (DT2), una terapia aggressiva e precoce, costituita da un trattamento iniziale a base di insulina per 3 mesi, seguito dalla combinazione insulina + metformina oppure da una terapia con tre ipoglicemizzanti orali, può preservare la funzione beta-cellulare per almeno 3 anni e mezzo. Lo dimostra uno studio randomizzato dell’Università del Texas, appena pubblicato su Diabetes Care. Il messaggio chiave del trial è che in questi pazienti bisognerebbe iniziare subito con una terapia aggressiva fin dalle prime fasi della malattia.

Lo studio, durato 42 settimane, ha coinvolto 58 pazienti con diabete di nuova diagnosi, naive ai trattamenti, sottoposti a visite di controllo ogni 3 mesi, durante le quali è stata valutata la funzione cellule beta attraverso il test di tolleranza dopo pasto misto, che tiene conto delle interazioni dell’incretina a livello intestinale.

La funzione beta-cellulare è stata conservata per 3,5 anni dopo la diagnosi e non si è visto nessun cambiamento significativo rispetto al basale e nemmeno tra i due gruppi di trattamento di questo parametro, misurato come area sotto la curva (AUC) del peptide C (P = 0,14) o AUC del rapporto peptide C/glucosio (P = 0,7).

In entrambi i gruppi, inoltre, è stato mantenuto un controllo glicemico eccellente (HbA1c alla fine dello studio 6,35 ± 0,84% nel gruppo insulina + metformina contro 6,59 ± 1,94% nel gruppo triplice terapia orale).

Gli episodi di ipoglicemia si sono ridotti in modo significativo nel corso dello studio (P = 0,01) e la loro frequenza non è stata significativamente diversa nei due gruppi (P = 0,83).

Nella loro discussione, gli autori spiegano di non aver potuto stabilire se la conservazione della funzione beta-cellulare sia stata ottenuta nella prima fase della terapia, quella a base di insulina, o nella seconda fase, dopo la randomizzazione. Quest’aspetto andrà indagato nei prossimi studi, sottolineano gli autori nella discussione, rimarcando che l’aspetto più saliente del loro lavoro è quello dell’efficacia dell’approccio terapeutico aggressivo e precoce. Infatti, fanno notare, la strategia comunemente utilizzata di titolazione a gradini degli ipoglicemizzanti porta a un miglioramento inferiore e più lento dell’iperglicemia e del recupero delle cellule beta.

Gregory Clark, professore di medicina interna presso il Southwestern Medical Center dell'Università del Texas, non coinvolto nello studio, ha definito questa strategia di titolazione come un esempio di inerzia clinica nella cura del diabete perché in questo caso i medici passano da uno step all’altro solo quando il controllo glicemico è peggiorato. In questo modo, fa notare l’internista, possono passare diversi mesi senza che le glicemia sia ben controllata prima che il medico prescriva un nuovo farmaco.

Studi precedenti hanno mostrato che l’efficacia di una monoterapia non è duratura anche quando il controllo glicemico iniziale è vicino al target. Gli autori concludono, quindi, che in base ai loro risultati attuali, i pazienti diabetici non devono iniziare il trattamento con la sola dieta e/o con una monoterapia soggetta a un’escalation graduale. Piuttosto, suggeriscono, dovrebbero fare un periodo iniziale di terapia insulinica intensiva per massimizzare il recupero della funzione beta-cellulare, seguita poi da un altro regime a base di insulina oppure da più agenti ipoglicemizzanti orali, senza differenze significative dal punto di vista degli effetti collaterali.

Clark si è detto d’accordo con le conclusioni degli autori e ha detto di essere stato "piacevolmente sorpreso" dai risultati. "Si sa da sempre che il diabete è una malattia progressiva e per questo si spera sia possibile agire sulla perdita della capacità di secernere insulina, che connota il decorso della malattia. Questo studio suggerisce che tale obiettivo sia raggiungibile con un approccio terapeutico aggressivo" ha osservato l’esperto.

L.B. Harrison, et al. β-Cell Function Preservation After 3.5 Years of Intensive Diabetes Therapy. Diabetes Care 2012;35(7):1406-1412. Doi: 10.2337/dc11-2170
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