Ancora conferme sul fatto che contro la fibromialgia due farmaci sono meglio di uno. Infatti, l’aggiunta di milnacipran a un terapia con pregabalin si è dimostrata ben tollerata ed efficace per ridurre il dolore nei pazienti fibromialgici che non rispondono completamente al solo pregabalin. Inoltre, il trattamento con la combinazione ha portato a una riduzione del dolore e a un aumento delle percentuali di risposta rispetto alla monoterapia.

Le nuove evidenze arrivano da una ricerca presentata all’ultimo congresso dell’American Academy of Pain Medicine (AAPM), da poco terminato a National Harbor (nel Maryland). I primi risultati dello studio erano stati presentati nel maggio scorso al congresso  annuale dell'American Pain Society (APS), a Baltimora.

I pazienti trattati con pregabalin in monoterapia che non rispondono completamente al farmaco non sono pochi: quasi i due terzi del totale. Milnacipran e pregabalin hanno un meccanismo d'azione diverso: il primo è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI), mentre il secondo è un legante della subunità alfa 2 delta dei canali del calcio voltaggio-dipendenti nel sistema nervoso centrale.

Gli autori del lavoro hanno quindi voluto verificare se associare i due farmaci potesse essere utile per migliorare la risposta e l'effetto antidolorifico della terapia.
Per questo studio, controllato e in aperto, i ricercatori hanno arruolato 364 pazienti di età compresa tra i 18 e i 70 anni che presentavano una risposta incompleta a pregabalin, definita come un punteggio della VAS per il dolore compreso tra 40 e 90 in una scala a 100 punti, un punteggio della scala CGI-S (Clinical Global Impression-Severity) pari o superiore a 4 e un punteggio della scala PGIC (Patient's Global Impression of Change) uguale o superiore a 3.

I partecipanti sono stati suddivisi in due gruppi e 180 sono stati assegnati al trattamento con solo pregabalin 300 mg o 450 mg due volte al giorno e 184 al trattamento con pregabalin più milnacipran 100 mg/die per 11 settimane. L’endpoint primario di efficacia era la percentuale di pazienti responder in base al punteggio della scala PGIC.

Lo studio è stato in realtà articolato in tre fasi: una prima fase di run-in in aperto della 4-12 settimane; un periodo di trattamento randomizzato, suddiviso in una settimana a dosaggio crescente e 10 settimane a dosaggio stabile; infine, un periodo minimo di una settimana di sospensione del pregabalin.

I pazienti che hanno terminato lo studio sono stati più numerosi nel gruppo trattato con i due farmaci (il 76,6%) che non nel gruppo trattato con la monoterapia (68,3%). Inoltre, alla fine dello studio, le percentuale di risposta per quanto riguarda la PGIC è stata significativamente maggiore nel gruppo pregabalin/milnacipran rispetto al gruppo trattato col solo pregabalin (46,4% vs 20,8%; P < 0,001). L’aggiunta dell’SNRI a pregabalin si associata anche a miglioramento significativi del dolore, del funzionamento fisico e mentale, della fatigue e degli aspetti cognitivi rispetto alla monoterapia (P < 0,001).

Nessun paziente in entrambi i bracci ha mostrato variazioni potenzialmente significative dal punto di clinico della pressione sistolica rispetto ai valori basali. Uno solo, facente parte del gruppo pregabalin, ha mostrato un aumento potenzialmente significativo della diastolica ((≥110 mm Hg , con un aumento ≥10 mm Hg), mentre nessuno è andato incontro a riduzioni di questo parametro rispetto al basale.

Sul fronte sicurezza, l’incidenza degli eventi avversi è stata paragonabile nei due gruppi in studio ((2,7% con milnacipran/pregabalin contro 3,4%). L’evento avverso più comune manifestatosi durante il trattamento con la combinazione dei due farmaci è stata la nausea.
Secondo gli autori, questo è il primo studio randomizzato a dimostrare che l’aggiunta di milnacipran a pregabalin è utile, ma anche ben tollerata, per ridurre il dolore e migliorare lo stato complessivo dei pazienti con fibromialgia che non rispondono in modo adeguato a pregabalin.

Entrambi i farmaci sono attualmente approvati per il trattamento della fibromialgia solo negli Stati Uniti, ma non in Europa. Nel 2009, infatti, l'Ema ha negato a entrambi il via libera per questa indicazione, giudicando i loro benefici modesti e ritenendo insufficienti i dati raccolti sulla popolazione europea.

M.V. Farmer, et al. Effect of Adding Milnacipran to Pregabalin for Managing Fibromyalgia: A Randomized, Open-Label, Controlled Study. Abstract 207
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