COVID-19 Congresso SIMIT2020

Gestione clinica del Covid-19, utilitÓ di remdesivir e realtÓ clinica lombarda #SIMIT2020

I trial clinici pi¨ aggiornati hanno confermato l'utilitÓ dell'impiego dell'antivirale remdesivir per la gestione di alcuni pazienti con Covid-19. Insieme al trattamento precoce, che ha consentito di ridurre gli accessi alla terapia intensiva, anche il corretto impiego di remdesivir ha contribuito al miglioramento della mortalitÓ nella regione Lombardia. ╚ quanto emerge da un'analisi presentata al congresso nazionale della SocietÓ Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT) 2020.

I trial clinici più aggiornati hanno confermato l'utilità dell'impiego dell'antivirale remdesivir per la gestione di alcuni pazienti con Covid-19. Insieme al trattamento precoce, che ha consentito di ridurre gli accessi alla terapia intensiva, anche il corretto impiego di remdesivir ha contribuito al miglioramento della mortalità nella regione Lombardia. È quanto emerge da un'analisi presentata al congresso nazionale della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT) 2020.

«Per gestire la malattia da Covid la scienza non sempre ci ha aiutato, anzi direi che soprattutto durante la prima fase dell'epidemia la reale utilità dei dati provenienti dalle pubblicazioni si è dimostrata spesso fallace» ha affermato nella sua presentazione il prof Andrea Gori, Direttore dell'UOC di Malattie Infettive, AO San Gerardo, Monza; Università degli Studi di Milano-Bicocca.

L’esempio più eclatante riguarda la combinazione lopinavir/ritonavir che, dopo essere stata utilizzata in Spagna nel 74% dei pazienti della prima fase, ha dimostrato un’efficacia nulla a fronte di effetti collaterali importanti, come una forte nausea.

Secondo caso eclatante è quello dell’idrossiclorochina, i cui dati preliminari di uno studio pubblicato su Lancet Infectious Disease sembravano essere decisamente favorevoli, per poi essere ritrattati su Lancet dopo soli 15 giorni, seguito da un alert in cui si raccomandava attenzione per la poca attendibilità dei dati provenienti da quella coorte. «Ma nel frattempo abbiamo trattato in questo modo molti pazienti» ha ammesso Gori.


Remdesivir efficace con bassi flussi di ossigeno
La prima segnalazione seria relativa a remdesivir riguarda l’uso compassionevole su 53 pazienti ospedalizzati con malattia severa, dal quale è emerso un beneficio prevalentemente nelle popolazioni meno compromesse: 56% nei pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica rispetto al 100% in quanti ricevevano ossigeno a basso flusso.

Il lavoro di Goldman ha dimostrato l’efficacia a 5 e a 10 giorni, ma va sottolineato il diverso comportamento del farmaco se somministrato tardivamente ai pazienti sottoposti a ventilazione meccanica rispetto a quelli che ricevevano bassi flussi di ossigeno, la cui quota di pazienti dimessi è decisamente rilevante.

Il report finale su remdesivir (trial HCTT-1) ha analizzato la casistica complessiva e mostrato i benefici rispetto al placebo, chiarendo che l’utilizzo più idoneo riguarda i pazienti che ricevono bassi flussi di ossigeno rispetto a quelli sottoposti a ossigenoterapia ma non ancora in ventilazione meccanica.

Nessuna efficacia nel trial Solidarity
La considerazione di remdesivir come terapia cambia con la pubblicazione dello studio Solidarity, nel quale il farmaco risulta invece non avere nessuna efficacia. I trial ACTT-1 e Solidarity sono molto diversi (doppio cieco/in aperto, controllo con placebo/standard of care) che ottengono risultati altrettanto differenti, anche perché disegnati con endpoint diversi (tempo alla guarigione/mortalità intraospedaliera). ACTT-1 ha una stratificazione dei pazienti in base alla gravità della malattia che manca nel secondo studio.

Analizzando gli studi più a fondo in modo da ricavare informazioni realmente utili sul potenziale impiego di remdesivir, in Solidarity il tempo all’inizio della randomizzazione non è stato incluso, per cui non è noto da quanto tempo i pazienti avessero i sintomi del Covid. Il ritardo tra la comparsa dei sintomi è l’utilizzo dell’antivirale è molto importante e potrebbe vanificare i benefici della terapia.

«Se il paziente si presenta tardi in ospedale per noi è difficile capire quale possa essere il beneficio di un farmaco se viene somministrato in tempi molti diversi» ha fatto presente Gori. «Inoltre la mancanza di stratificazione in Solidarity rende difficile capire se ci sono dei piccoli gruppi distinti per caratteristiche che possono beneficiare più o meno dell’utilizzo di remdesivir. Se in ACTT-1 andiamo a vedere in quale gruppo il farmaco ha dimostrato ampiamente la sua efficacia, è sicuramente nei soggetti trattati entro i primi 6 giorni».

Studi vs realtà clinica – Regione Lombardia
«Ritengo che il tempo dall'inizio dei sintomi della malattia e il poter aver accesso a remdesivir sia la motivazione più forte per spiegare le differenze nei risultati nei due trial. In questo caso abbiamo due studi che di fatto, per come sono stati disegnati, potrebbero nascondere delle differenze che in questo momento possono essere importanti, quindi ho cercato di capire se c'era un riscontro pratico confrontando la nostra realtà clinica con il trattamento di alcuni stadi clinici della malattia».

Facendo riferimento ai dati della regione Lombardia, nella seconda fase il numero dei casi è decisamente maggiore rispetto alla prima fase, con situazioni diverse a seconda della provincia.

A differenza della città di Bergamo, che ha avuto una prima fase molto eclatante sia come incidenza dei contagi che come mortalità, che si sono poi ridotti, Milano è stata poco toccata nella prima ondata per essere poi l’epicentro della seconda ondata avvenuta in Lombardia. In questo caso, rispetto alla mortalità, a fronte di un numero di casi molto più alto nella seconda fase il numero di decessi è molto inferiore. Uno dei motivi che possono giustificare questo trend è legato al modo in cui sono stati curati i malati.

Osservando il numero degli accessi, rispetto alla prima ondata il numero di nuovi casi nella seconda fase sono stati di poco inferiori ma si è molto ridotto il ricorso alle terapia intensiva, quando i ricoveri hanno riguardato prevalentemente una fascia di pazienti che presentavano una sintomatologia moderata/severa. L’avere concentrato e trattato precocemente i pazienti con malattia moderata ha sicuramente comportato un miglioramento della mortalità.

«Dal confronto dei dati delle due ondate, nella seconda si osserva un numero di casi decisamente maggiore a fronte di una mortalità molto inferiore. Se ci concentriamo nel dare maggiore attenzione alla malattia moderata, questa è la situazione in cui oggi abbiamo maggiore probabilità di poter in qualche modo interferire con l'andamento della malattia» ha concluso Gori. «Possiamo dire che questo miglioramento in termini di mortalità in questa fascia sia legato all’uso dello steroide e dell’eparina, ma abbiamo usato anche remdesivir. Credo che avere avuto a disposizione un farmaco chiaramente efficace nelle fasi non più gravi della patologia ha potuto far sì che, almeno in regione Lombardia, ci sia stato un netta una netta riduzione del numero di casi ricoverati in terapia intensiva, con un numero maggiore di ricoveri nei reparti a media intensità ma soprattutto con una mortalità decisamente minore rispetto alla prima fase».

Bibliografia

Grein J et al. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 Jun 11;382(24):2327-2336.
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Goldman JD et al. Remdesivir for 5 or 10 Days in Patients with Severe Covid-19. Engl J Med. 2020 Nov 5;383(19):1827-1837.
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Beigel JH et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 - Final Report. N Engl J Med. 2020 Nov 5;383(19):1813-1826. 
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WHO Solidarity Trial Consortium. Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19 - Interim WHO Solidarity Trial Results. N Engl J Med. 2020 Dec 2;NEJMoa2023184. 
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