Deludono i risultati dello studio VOICE, un ampio trial sull’efficacia della profilassi pre-esposizione (PrEP) nella prevenzione della trasmissione dell'HIV tra le donne, presentato durante i lavori della Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, in corso ad Atlanta. Il trial non ha mostrato differenze significative nella protezione dal contagio tra le donne trattate con farmaci per via orale (tenofovir o la combinazione di tenofovir ed emtricitabina) oppure con un gel vaginale a base di tenofovir oppure con un placebo.


La prima firmataria del lavoro, Jeanne Marrazzo, della University of Washington di Seattle, ha detto che probabilmente lo studio è andato male perché le donne a maggior rischio di infezione da HIV non hanno preso i farmaci: Nel complesso, infatti, quando sono state fatte le analisi del sangue, dal 50% al 58 delle partecipanti non mostrava traccia di farmaci.


Tuttavia, ha aggiunto l’autrice in conferenza stampa, anche stratificando i risultati in base all’aderenza oppure no al trattamento non si sono viste differenze significative tra farmaci e placebo in termini di percentuali di contagio.


Lo studio, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, prevedeva cinque bracci di trattamento e ha coinvolto oltre 5000 giovani donne africane, selezionate tra il settembre 2009 e il giugno 2011 in 15 centri situati in Sudafrica, Uganda e Zimbabwe.


Il primo braccio era formato da 1007 donne trattate con tenofovir per via orale. Il trattamento è stato sospeso nel settembre 2011 quando si è osservato che in questo braccio si erano verificate 52 infezioni contro 35 nel gruppo placebo (P = 0,07), corrispondenti a un tasso di 6,3 per 100 anni-persona contro 4,2 nei controlli.


Il secondo braccio, formato da 1003 donne, era trattato con la combinazione di tenofovir ed emtricitabina per via orale. In questo gruppo sono stati registrati 61 casi di infezione (4,7 per 100 anni-persona) contro il 60 (4,6 per 100 anni-persona) nel gruppo placebo corrispondente.


Il terzo braccio prevedeva il trattamento con un gel vaginale a base di tenofovir, simile a quello utilizzato nello studio CAPRISA 004, da usare come microbicida vaginale. Tra le 1007 donne arruolate in questo braccio ci sono state 5,9 infezioni per 100 anni-persona contro 6,8 infezioni per 100 anni-persona nel gruppo placebo.


Gli altri due bracci erano quelli di controllo: uno, formato in tutto da 1009 donne, trattato con un placebo in compresse e l’altro, formato da 1003 donne, trattato con un placebo in gel.


Anche il trattamento con tenofovir in gel e quello con il placebo in gel sono stati sospesi nel novembre 2011. Lo studio è quindi andato avanti solo con il braccio trattato con la combinazione dei due antiretrovirali e con il braccio placebo corrispondente.


In ogni caso, nessuna delle differenze fra i tre gruppi in trattamento attivo è risultata significativa.


La Marrazzo ha spiegato ai presenti che l’aderenza è risultata maggiore tra le donne con più di 25 anni, sposate e con un partner al di sopra dei 28 anni, cioè “donne con una relazione stabile, in cui ci si aspetta che i tassi di infezione da HIV siano bassi". Quelle che non hanno assunto il farmaco regolarmente erano invece più giovani, single e avevano diverse relazioni, per cui erano anche quelle a rischio più elevato di infezione.


Questi risultati paiono confermare quelli dello studio FEM-PrEP, anch’esso negativo, e di un recente studio pilota sull’impiego della PrEP nei giovani gay: la giovane età sembra rendere particolarmente difficile l’aderenza a questo strumento di prevenzione e ciò suggerisce che per questa popolazione potrebbero essere più adatti prodotti a lunga durata d’azione e che richiedano un’aderenza quotidiana minima.


"I risultati dello studio VOICE confermano ciò che già sappiamo da studi precedenti: questi trattamenti funzionano quando vengono utilizzati, e non funzionano quando non li si prende" ha commentato Mitchell Warren, direttore esecutivo di AVAC, un organizzazione no-profit impegnata nella lotta contro l’AIDS, con sede a New York.


"La PrEP resta una valida opzione per molte donne e uomini, che sanno di essere a rischio di contagio e prendono i farmaci con costanza” ha affermato l’esperto, aggiungendo che i ricercatori hanno ora la duplice responsabilità di capire chi potrebbe beneficiare della PrEP e di garantire che queste persone possano accedervi, nonché di accelerare lo sviluppo di ulteriori opzioni che possano soddisfare le esigenze urgenti degli altri”.


Jonathan Mermin, direttore della divisione di prevenzione dell'HIV/AIDS dei CDC di Atlanta, in un comunicato stampa dice di concordare con l’interpretazione della Marrazzo, secondo cui il fallimento è legato verosimilmente al fatto che pochissime donne hanno preso i farmaci dello studio secondo le istruzioni. "Vista l’aderenza molto bassa, il risultato non è sorprendente: la PrEP deve essere assunta con continuità per essere efficace” ha affermato Mermin.


"Entrambi i regimi orali valutati nello studio VOICE hanno dimostrato in precedenza di essere altamente efficaci nel ridurre il rischio di contrarre l’infezione, se presi regolarmente. Altri studi hanno dimostrato l'efficacia della PrEP quotidiana per via orale in diverse popolazioni ad alto rischio, tra cui uomini omosessuali e coppie eterosessuali sierodiscordanti, ed evidenziato che il grado di protezione va di pari passo con il livello dell’aderenza. In questi studi, la PrEP ha ridotto dal 44% al 75 % il rischio di infezione, ma nei soggetti in cui i farmaci erano rilevabili nel sangue,il rischio è risultato ridotto di circa il 90%" ha aggiunto Mermin.


J. Marrazzo, et al. Pre-exposure prophylaxis for HIV in women: Daily oral tenofovir, oral tenofovir/emtricitabine, or vaginal tenofovir gel in the VOICE Study (MTN 003). CROI 2013; abstract 26LB
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