HIV, maggior rischio di decesso se la conta dei CD4 č bassa, anche se la viremia č sotto controllo

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Nei pazienti sieropositivi, una bassa conta delle cellule CD4 è associata a un rischio aumentato di mortalità, anche se la terapia antiretrovirale è efficace sul fronte della viremia. A confermarlo è uno studio appena pubblicato online su Clinical Infectious Diseases, opera di due network europei e nordamericani – l’Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (ART-CC) e la Collaboration of Observational HIV Research Europe (COHERE) in EuroCoord.

I pazienti che hanno avuto un recupero incompleto immunologico incompleto, definito come una conta dei CD4 inferiore a 200 cellule/mm3, nonostante 3 anni di terapia che hanno portato alla soppressione virologica, hanno mostrato di avere un rischio di mortalità più di due volte superiore rispetto a coloro che hanno ottenuto una ricostituzione adeguata del sistema immunitario.

I ricercatori hanno, inoltre, identificato diversi fattori di rischio di recupero incompleto dei CD4, Tra questi, figurano l’età avanzata, la trasmissione per via sessuale da parte di un maschio eterosessuale, l’uso di droghe endovena, una conta più bassa dei CD4 all'inizio del periodo di soppressione virale e un intervallo maggiore tra l’inizio della terapia antiretrovirale (ART) combinata e l’abbattimento della viremia.

Questi risultati confermano l'importanza della diagnosi precoce dell'infezione da HIV e di un inizio tempestivo della terapia, nonché la necessità di monitorare attentamente i pazienti con un recupero incompleto dei CD4, in particolare per controllare che non sviluppino alcune malattie, tra cui l'epatite e tumori non correlati all’HIV.

L’ART attualmente in uso è molto efficace nel sopprimere la carica virale. Tenere sotto controllo la replicazione dell'HIV permette al sistema immunitario di rafforzarsi e alle cellule CD4 di aumentare di numero. I pazienti che rispondono adeguatamente alla terapia anti-HIV sia dal punto di vista virologico sia da quello immunologico hanno oggigiorno una speranza di vita normale, come conferma anche uno studio tutto italiano dell’Italian Collaborative HIV Aging Cohort (ICHAC), pubblicato sul numero di febbraio del Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome.

Tuttavia, è risaputo che esiste una quota significativa di pazienti sieropositivi che, nonostante la viremia sotto controllo , non riesce a ottenere un aumento sufficiente del numero dei CD4 e le conseguenze cliniche di questa risposta discordante al trattamento sono chiare.

I ricercatori dei due network hanno quindi progettato uno studio per chiarire i fattori associati a una risposta immunologica incompleta alla ART in pazienti in soppressione virologica duratura. Essi hanno inoltre confrontato i tassi di mortalità in base alla conta dei CD4 e analizzato il rapporto tra recupero incompleto immunitario e specifiche cause di morte.

La popolazione dello studio comprendeva 5550 pazienti arruolati in 53 coorti in Europa e Nord America. Tutti i partecipanti avevano una conta dei CD4 inferiore a 200 cellule/mm3 quando hanno iniziato la ART e sono stati seguiti per un periodo mediano di 3,4 anni.

La maggioranza (cioè l’85%) ha raggiunto un aumento dei CD4 al di sopra di 200 cellule/mm3 dopo 3 anni di soppressione virale.

In totale i partecipanti deceduti sono stati 175 (il 3%) e il tasso di mortalità è risultato dell'8% tra i pazienti con un recupero incompleto dei CD4 contro 2% tra quelli con un conteggio dei CD4 maggiore di 200 cellule/mm3. Nei soggetti con una ricostituzione immunitaria insufficiente, nonostante la soppressione virologica a lungo termine i ricercatori hanno quindi calcolato un rischio di mortalità significativamente maggiore rispetto a quelli con una risposta immunologica adeguata alla terapia ( hazard ratio, HR, aggiustato 2,6; IC al 95% 1,86-3,81).

Tra i partecipanti con una conta dei CD4 inferiore a 200 cellule/mm3 dopo 3 anni di soppressione virale, il tasso di mortalità cumulativa a 5 anni è risultato del 12% contro 2% tra i partecipanti con una conta dei CD4 superiore a 500 cellule/mm3.

Per quanto riguarda le cause del decesso, i ricercatori hanno trovato che il recupero incompleto del sistema immunitario è risultato associato non solo a un aumento del rischio di mortalità per qualunque causa (HR aggiustato 2,75; IC al 95% 1,71-3,70), ma anche della mortalità non correlata all’AIDS (HR aggiustato 2,61; IC al 95% 1,61-4,23 ), della mortalità correlata all’epatite (HR aggiustato 6,76 ; IC al 95% 1,93-23,74 ) e della mortalità dovuta a tumori non correlati all'AIDS (HR aggiustato 2,89; IC al 95% 1,44 -5,28).

"Dal momento che il 15% dei pazienti sieropositivi in terapia con la ART ha una conta dei CD4 inferiore a 200 cellule/mm3 anche dopo aver raggiunto una soppressione virale prolungata, la prognosi di questi soggetti è una delle principali preoccupazioni" degli infettivologi, scrivono gli autori .

"I nostri dati” concludono “sottolineano l'importanza della diagnosi precoce dell’infezione da virus HIV e di impostare il trattamento con la ART combinata prima che i pazienti arrivino a una bassa conta dei CD4”. Inoltre, “i pazienti in soppressione virale con una bassa conta dei CD4 vanno sottoposti a un attento monitoraggio per le malattie non considerate convenzionalmente correlate all’HIV, in particolare i tumori non correlati all’AIDS e le malattie del fegato”.

F.N. Engsig et al. Long-term mortality in HIV positive individuals virally suppressed for more than three years with incomplete CD4 recovery. Clin Infect Dis 2014; doi: 10.1093/cid/ciu038
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