HIV, nella profilassi post esposizione vincente la tripletta con bictegravir se usata prontamente #CROI2020

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Durante una sessione della Conferenza sui retrovirus e le infezioni opportunistiche (CROI 2020) sono stati presentati alcuni importanti studi sulla profilassi post-esposizione (PEP) per l'HIV fornendo nuove informazioni sull'efficacia di alcuni regimi nel prevenire l'instaurarsi dell'infezione. Tra questi il regime triplice comprendente bictegravir, inibitore dell'integrasi, che si è dimostrato molto efficace se utilizzato prontamente, meglio se entro le 12 ore dall'esposizione al virus.

Durante una sessione della Conferenza sui retrovirus e le infezioni opportunistiche (CROI 2020) sono stati presentati alcuni importanti studi sulla profilassi post-esposizione (PEP) per l’HIV fornendo nuove informazioni sull’efficacia di alcuni regimi nel prevenire l'instaurarsi dell'infezione. Tra questi il regime triplice comprendente bictegravir, inibitore dell’integrasi, che si è dimostrato molto efficace se utilizzato prontamente, meglio se entro le 12 ore dall’esposizione al virus.

La PEP come metodo di prevenzione esiste da più tempo rispetto alla PrEP, inizialmente come misura di emergenza per gli operatori sanitari e altri soggetti che potrebbero essere esposti all'HIV sul lavoro e, successivamente, per le persone esposte all'HIV per contatti sessuali.

Tuttavia, gli studi sulla PEP sono pochi, in parte perché in questo ambito non è etico condurre studi controllati con placebo.
Forse a causa della mancanza di attenzione da parte della ricerca, il regime raccomandato per la PEP per l'HIV rimane a tre farmaci (tenofovir ed emtricitabina più una proteasi o un inibitore dell'integrasi), da assumere per 28 giorni dopo l'infezione.

Gran parte di questo ciclo di trattamento potrebbe non essere necessario, dato che negli uomini gay almeno nello studio IPERGAY, solo quattro pillole di TDF/FTC (tenofovir disoproxil fumarato ed emtricitabina), una doppia dose assunta il giorno prima e una nei due giorni successivi all’attività sessuale, funziona altrettanto bene come la normale PrEP giornaliera.

Tra i dati presentanti al CROI emergono quelli derivanti da un nuovo studio che ha valutato la PEP nelle scimmie; il fine dello studio era definire quale regime e programma di dosaggio fosse efficace nel prevenire l'infezione da HIV dopo che questi animali erano stati esposti al virus HIV adattato alla scimmia (SHIV).

Ai macachi rhesus è stato somministrato il virus SHIV, 8 volte, per via rettale; ogni somministrazione è avvenuta a due settimane di distanza dalla successiva.
I regimi PEP considerati sono stati due: regime a due farmaci di tenofovir alafenamide ed emtricitabina o una combinazione di tre farmaci formata dai due prima citati più l'inibitore dell'integrasi bictegravir.

Uno studio iniziale ha prima valutato tre diverse dosi di bictegravir (25, 50 e 100 mg) e ha suggerito che la dose da 25 mg poteva essere sufficiente per prevenire l'infezione, quindi per le valutazioni successive è stata utilizzata questa dose.
Nel primo di due studi, sette gruppi di sei scimmie hanno ricevuto ciascuno: niente (gruppo di controllo); PrEP: la combinazione a due o tre farmaci, somministrata due ore prima e 24 ore dopo l'esposizione; PEP: la combinazione a due o tre farmaci, somministrata 24 e 48 ore dopo l'esposizione; PEP ritardata: la combinazione a due o tre farmaci, somministrata 48 e 72 ore dopo l'esposizione.

I risultati hanno evidenziato l’efficacia dei regimi PrEP. La combinazione di due farmaci ha prevenuto l'infezione in cinque scimmie su sei e la combinazione di tre farmaci con bictegravir ha protetto tutti e sei.
Questo di per sé è interessante, in quanto può fornire ulteriori prove che suggeriscono che è necessario l'intero regime IPERGAY (una doppia dose prima dell'esposizione e due prese 24 e 48 ore dopo la doppia dose) per offrire una protezione del 100%.

Tuttavia, i regimi PEP non hanno funzionato. Hanno solo ritardato piuttosto che prevenuto l'infezione e l'efficacia calcolata per le combinazioni a due e tre farmaci era rispettivamente del 52% e del 58%. In effetti questo non era statisticamente significativo per nessuna protezione; le stesse dosi assunte 48 e 72 ore dopo l'esposizione erano ancora meno efficaci.

È stato quindi condotto un secondo studio. In questo, non c'erano gruppi di controllo o PrEP; tutto era post-esposizione. La dose di bictegravir è stata aumentata a 100 mg e sono stati testati quattro schemi di dosaggio, inclusi due che forniscono PEP prima dell'esposizione: 6 e 30 ore dopo l'esposizione; 12 e 36 ore dopo l'esposizione; 24 e 48 ore dopo l'esposizione; 48 e 72 ore dopo l'esposizione.

La combinazione a due farmaci non è stata nuovamente valutata con gli ultimi due programmi poiché era già stata dimostrata inefficace.
Nel programma che considerava 6 e 30 ore, il regime a tre farmaci con bictegravir proteggeva cinque scimmie su sei che erano state sottoposte a otto esposizioni, equivalenti a un'efficacia del 90%.

Nel programma di 12 e 36 ore, è stata evidenziata una protezione di quattro scimmie su sei, e le due infezioni si sono verificate solo alle esposizioni sette e otto; questo era equivalente all'82% di efficacia.
Anche quattro scimmie sono state protette nell'orario di 24 e 48 ore, ma sono state infettate prima e l'efficacia non era abbastanza statisticamente significativa. Non vi era alcuna protezione significativa offerta se la somministrazione della terapia avveniva 48 e 72 ore dopo l’esposizione.

Questi studi evidenziano che il terzo farmaco, bictegravir, è necessario per la PEP; due soli farmaci funzionano per PrEP ma non per PEP. In secondo luogo che bisogna iniziare la PEP prontamente, idealmente entro 12 ore dall'esposizione e sicuramente entro le 24 ore.

Bekerman E et al. BIC/FTC/TAF postexposure prophylaxis protects macaques against rectal SHIV infection. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2020), abstract 87, 2020.

Dobard C et al. On-demand HIV postexposure prophylaxis by TAF/EVG vaginal inserts in macaques. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2020), abstract 88, 2020.