L’utilizzo della tecnica dell’interferenza dell’RNA (RNA interference) per inibire la sintesi della proteina PCSK9 (proproteina convertasi subtilisina/kexina di tipo 9) nel fegato potrebbe rappresentare un nuovo, promettente approccio per ridurre i livelli di colesterolo LDL. A suggerirlo è un studio randomizzato e controllato di fase I su volontari sani con valori elevati di colesterolo, appena pubblicato online su Lancet.
In questo studio, infatti, una singola infusione per via endovenosa di ALN-PCS, un farmaco che sfrutta l’interferenza dell’RNA, ha portato a un rapido calo dei livelli circolanti di PCSK9, accompagnato da una significativa riduzione del colesterolo LDL.

Con la dose più elevata valutata, gli sperimentatori hanno osservato una riduzione media del colesterolo LDL rispetto al basale pari al 40% in confronto al placebo (P < 0,0001) e una riduzione media del 70% dei livelli circolanti di PCSK9 (P < 0,0001). Inoltre, il farmaco è risultato ben tollerato, con una percentuale di effetti avversi correlati trattamento simile nel gruppo trattato con ALN-PCS e nel gruppo di controllo, trattato con placebo (79% contro 88%).
"Questi risultati giustificano l' ulteriore valutazione di ALN-PCS in pazienti con ipercolesterolemia, compresi quelli in trattamento con statine" scrivono gli autori nelle conclusioni, aggiungendo che questo studio fornisce  la prima prova clinica definitiva del concetto che nell’uomo si può usare l’RNA interference per ridurre la sintesi di una proteina epatica, PCSK9, ottenendo in tal modo cambiamenti favorevoli in un endpoint clinicamente validato (il colesterolo LDL).
PCSK9, che si lega ai recettori del colesterolo LDL, è diventata un bersaglio delle terapie ipolipemizzanti da quando gli studi genetici hanno rivelato che le mutazioni aventi come conseguenza una riduzione dei livelli circolanti della proteina sono associate a una riduzione dei livelli di colesterolo LDL e del rischio di malattia coronarica.
Studi precedenti hanno dimostrato che gli anticorpi monoclonali progettati per bloccare PCSK9 all'esterno del epatociti sono efficaci nella riduzione dei livelli di colesterolo LDL. Attualmente ce ne sono due già in fase avanzata di sperimentazione clinica, uno sviluppato da Amgen (AMG145) e l’altro da Sanofi e Regeneron Pharmaceuticals (alirocumab).
ALN-PCS, sviluppato in collaborazione da Alnylam e The Medicines Company (TMC) è più indietro nello sviluppo ma ha un meccanismo d’azione del tutto differente in quanto inibisce la sintesi della PCSK9 all'interno degli epatociti e colpisce entrambe le funzioni intracellulari ed extracellulari della proteina. Il farmaco consiste in un piccolo RNA interferente (iRNA) veicolato attraverso nanoparticelle lipidiche, che inattiva il gene della proteina PCSK9 a livello post-trascrizionale, interferendo con l’RNA messaggero della proteina.
Grazie ai promettenti risultati ottenuti in fase preclinica, i ricercatori hanno valutato ALN-PCS in 32 volontari sani adulti (per il 94% uomini) con livelli sierici di colesterolo LDL pari o superiori a 3 mmol/l (116 mg/dl). I partecipanti sono trattati in rapporto 3:1 con una singola infusione di 1 ora di ALN-PCS (sono stati testati sei dosaggi diversi compresi tra 0,015 e 0,400 mg/kg) o placebo. Prima delle infusioni i volontari sono stati trattati con corticosteroidi orali, bloccanti del recettore dell'istamina e paracetamolo per ridurre il rischio di reazioni correlate all'infusione .
I valori medi dei livelli di colesterolo LDL al basale erano pari a 3,7 mmol/l (143 mg/dl) nel gruppo trattato col farmaco e 3,9 mmol/l (151 mg/dl) nel gruppo placebo .
L'infusione di ALN-PCS è stata ben tollerata e non ci sono stati eventi avversi gravi correlati al farmaco. Un partecipante trattato con un basso dosaggio (0,045 mg/kg) ha avuto un'embolia polmonare bilaterale e un trombosi venosa profonda dopo tre giorni dall’infusione, ma questi eventi avversi non sono stati ritenuti correlati al farmaco in base alla storia clinica del partecipante.
La frequenza degli eventi avversi è stata simile nei due gruppi: 79% contro 88%. L'evento avverso correlato al trattamento più comune è stato il rash, verificatosi nella metà dei pazienti sia nel gruppo in trattamento attivo sia nel gruppo placebo e probabilmente correlato agli altri farmaci dati prima dell'infusione.
Inoltre, non si sono osservate alterazioni dose-dipendenti dei parametri di laboratorio o delle concentrazioni dei marker infiammatori .
Nell’editoriale di commento, John Burnett e Amanda Hooper, della University of Western Australia, fanno notare alcune limitazioni dello studio, tra cui le dimensioni ridotte del campione, la presenza di poche donne  e la necessità di infusione endovenosa del farmaco.
"Sono necessari studi più ampi e con somministrazioni multiple di durata prolungata senza l'uso di pre-medicazioni per confermare la sicurezza e l'efficacia di ALN-PCS, studi che dovrebbero essere utili per determinare il dosaggio e il regime ottimale per massimizzare la riduzione del colesterolo LDL" scrivono.
Christie Ballantyne, del Baylor College of Medicine di Houston, nel commentare lo studio, avverte che le possibili funzioni intracellulari di questi farmaci non sono note e non si sa con certezza se questi piccoli RNA interferenti siano completamente specifici.
“L’inibizione della PCSK9 intracellulare è un approccio mai testato prima, che richiede un attento controllo” gli fa eco Alberico Catapano, ordinario di Farmacologia all’Università di Milano e presidente della European Atherosclerosis Society (EAS).

Inoltre, aggiunge Catapano, “l’efficacia di ALN-PCS nel ridurre i livelli di PCSK9 circolante è risultata inferiore a quella degli anticorpi monoclonali e ciò potrebbe spiegare il calo inferiore dei livelli plasmatici del colesterolo LDL osservato con questo nuovo approccio”.
Un altro aspetto da considerare, secondo Ballantyne, è la modalità di somministrazione. Infatti, sottolinea l’esperto, l'approccio infusionale è stato utilizzato in questo studio per ottenere la prova di concetto e quasi certamente non sarà impiegato nella pratica clinica per il trattamento di una condizione cronica.
Pur con questi distinguo, conclude Catapano, “lo studio giustifica l’esecuzione di ulteriori trial per esplorare le potenzialità di questo nuovo agente in diverse popolazioni di pazienti, inclusi quelli in terapia con statine” nei quali si abbia un aumento della produzione di PCSK9”.
L’RNA interference è una tecnica che permette di interferire con l’espressione di alcuni geni mediante la trasfezione di piccoli frammenti di RNA a doppio filamento in grado di antagonizzare l’RNA messaggero corrispondente. La tecnologia si basa su un processo di inattivazione dell’espressione genica (silenziamento genico) post-trascrizionale, altamente specifico.
In natura la cellula necessita di questo tipo di soppressione genica post-trascrizionale per combattere eventuali infezioni causate da virus a RNA a doppio filamento o microrganismi patogeni in grado di produrre RNA a doppio filamento durante il loro ciclo replicativo.



K. Fitzgerald, et al. Effect of an RNA interference drug on the synthesis of proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) and the concentration of serum LDL cholesterol in healthy volunteers: a randomized, single-blind, placebo-controlled phase I trial. Lancet 2013; doi: 10.1016/S0140-6736(13)61914-5
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Alessandra Terzaghi