Alcuni farmaci antipsicotici possono aumentare il rischio di decesso nei pazienti anziani affetti da demenza, secondo un ampio studio di popolazione dell’università di Harvard che ha esaminato oltre 75mila persone di età superiore ai 65 anni ricoverate in case di riposo negli Stati Uniti.

Lo studio, appena pubblicato sul British Medical Journal, non dimostra che alcuni specifici antipsicotici possono causare un aumento del rischio, ma, nello stesso tempo, sembra evidenziare che tale rischio vari a seconda del farmaco e, in particolare, sia più alto per l’aloperidolo. Così alto da far scrivere agli autori che “il suo uso non può essere giustificato alla luce dell’eccesso di danno”. Il più sicuro tra i sei antipsicotici presi in esame sembra essere, invece, la quetiapina.

Inoltre, il rischio generalmente aumenta all’aumentare della dose assunta per tutti gli agenti esaminati tranne quetiapina.

Anche se gli antipsicotici non sono approvati per il trattamento della demenza, sono ampiamente usati off-label nelle case di riposo per controllare l’agitazione nei pazienti con demenza. Tuttavia, già nel 2005 l’Fda  aveva fatto inserire nel foglietto illustrativo degli antipsicotici atipici un’avvertenza speciale sull’eccesso di mortalità negli anziani trattati con questi agenti e tre anni dopo aveva fatto il bis, richiedendo la stessa misura anche per gli antipsicotici convenzionali

Tuttavia, la sicurezza relativa dei diversi agenti l’uno rispetto all’altro non è chiara; sarebbe importante, invece, saperne di più perché è probabile che il loro impiego off-label sia destinato ad aumentare, sottolineano i ricercatori.

Per far luce sulla questione, gli autori dello studio hanno valutato il rischio di mortalità per qualsiasi causa (tranne i tumori) associato all’uso di sei diversi antipiscotici atipici (aripiprazolo, aloperidolo, olanzapina, quetiapina, risperidone e ziprasidone) su 75.445 anziani con demenza che avevano assunto per la prima volta uno di questi farmaci tra il 2001 e il 2005. I ricercatori hanno incluso nella loro analisi i decessi che si sono verificati entro 6 mesi dall’inizio del trattamento con l’antipsicotico.

In questo arco di tempo, nella coorte studiata ci sono state 6.598 morti, di cui il 49% attribuite a disturbi circolatori, il 10% a disturbi cerebrali e il 15% a disturbi respiratori.

Nei pazienti trattati con aloperidolo i ricercatori hanno evidenziato un rischio di mortalità doppio rispetto a quelli trattati con risperidone (hazard ratio, HR, 2,07; IC al 95% 1,89-2,26), mentre in quelli che assumevano quetiapina si è calcolata una riduzione del rischio (HR 0,81, IC al 95% 0,75-0,88). Nessuna differenza significativa, invece, tra gli altri agenti esaminati e risperidone.

Si è visto, inoltre, che l’effetto di aumento della mortalità pare essere più forte all’inizio del trattamento (nei primi 40 giorni) e permane anche dopo un aggiustamento della dose.

Anche se lo studio non ha la pretesa di affrontare la questione del bilancio tra l'efficacia e la sicurezza che i curanti dei pazienti affetti da demenza devono considerare ogni giorno, nelle loro conclusioni gli autori suggeriscono ai medici di tener conto dei alcuni punti importanti all’atto della decisione terapeutica.

Se proprio il ricorso di questi farmaci sembra inevitabile, è bene ricordare che i risultati dello studio sottolineano l'importanza di prescrivere sempre la dose più bassa possibile e di monitorare strettamente i pazienti, soprattutto poco dopo l'inizio del trattamento, scrivono gli autori.

Inoltre, aggiungono, le evidenze accumulate finora implicano che l'impiego di aloperidolo in questa popolazione vulnerabile non può essere giustificato a causa del rischio in eccesso di mortalità. Su questo fronte, quetiapina pare essere un po’ più sicura di altri antipsicotici atipici, ma questi risultati dovrebbero essere confermati con altri studi.

Infine, i ricercatori concludono che sebbene i loro risultati non possano dimostrare una casualità e non si possa escludere la possibilità di fattori confondenti residui, nello stesso tempo forniscono ulteriori evidenze sugli importanti rischi associati agli antipsicotici atipici, rafforzando il concetto che questi farmaci non andrebbero usati in assenza di un’evidente necessità e sottolineando la necessità di trovare trattamenti alternativi per gestire i problemi comportamentali nei pazienti anziani con demenza.

Quest’esigenza è evidenziata anche da Jenny McCleery, dell’Oxford Health NHS Foundation Trust, e Robin Fox, dell’Health Centre di Bicester, in Inghilterra, nell’editoriale che accompagna lo studio. In particolare, i due commentatori sottolineano che i prossimi studi dovrebbero focalizzarsi su come implementare interventi non farmacologici nel modo più semplice ed efficace possibile.

K.F. Huybrechts, et al. Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study. BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e977
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Elisa Spelta
Medical Writer