L'uso di routine dell’agente calciomimetico cinacalcet riduce la necessità di paratiroidectomia nei pazienti affetti da nefropatia cronica (CKD) grave, ma sembra offrire poco beneficio in termini di riduzione della mortalità.

È questo il risultato di una metanalisi di 18 studi che hanno coinvolto in totale 7500 pazienti, appena pubblicata su PLoS Medicine e coordinata dal Consorzio Mario Negri Sud.

Infatti, nei pazienti con CKD in stadio 5D, il trattamento con quest’agente non ha mostrato una riduzione significativa della mortalità complessiva (RR 0,97; IC al 95% 0,89-1,05) e ha avuto "effetti incerti" sulla mortalità per cause cardiovascolari (RR 0,67, IC 95% 0,16-2,87).

In questa popolazione, la terapia con il calciomimetico ha, invece, ridotto il rischio di paratiroidectomia (RR 0,49; IC al 95% 0,40–0,59) e di ipercalcemia (RR 0,23; IC al 95% 0,05–0,97), ma si è associata ad eventi avversi tra cui ipocalcemia (RR 7,38; IC al 95% 5,43-10,03), nausea (RR 2,05; IC al 95% 1,54-2,75 ) e vomito (RR 1,95; IC al 95% 1,74-2,18).

Alla luce dei risultati, gli autori (un team internazionale coordinato da Giovanni Strippoli, del Consorzio Mario Negri Sud di Santa Maria Imbaro) concludono che l’uso di routine di questo agente nei pazienti con CKD non appare giustificato.

Il farmaco è stato approvato in Europa e negli Stati Uniti nel 2004 ed è utilizzato per il trattamento dell’iperparatiroidismo nei pazienti in dialisi. I primi dati avevano suggerito che potesse essere una terapia promettente per la prevenzione della mortalità nella CKD grave. Tuttavia, un trial recente su quasi 4.000 pazienti in dialisi, lo studio EVOLVE, non evidenziato benefici in termini di sopravvivenza o di prevenzione degli eventi cardiovascolari in questa popolazione.

Per dirimere la questione, il team di Strippoli ha effettuato una revisione sistematica e una metanalisi degli studi randomizzati pubblicati che hanno confrontato il farmaco - dato in dosi da 30 a 180 mg al giorno - con un placebo e/o la terapia standard con i chelanti del fosforo e i derivati della vitamina D.

Dei trial inclusi nell’analisi, 16 hanno coinvolto pazienti con CKD in stadio 5D e gli altri due pazienti con malattia in stadio 3-5.
Nei pazienti più gravi, i dati sulla mortalità dovuta a qualunque causa e paratiroidectomia erano di alta qualità. In quelli con CKD in stadio 3-5, invece, il trattamento ha avuto "effetti imprecisi" sulla mortalità complessiva (RR 0,29; IC al 95% 0,06-1,48) e le evidenze disponibili, osservano gli autori, sono di bassa qualità.

La terapia ha ridotto i livelli di ormone paratiroideo nel siero in media di 281 ng/l e quelli di calcio di 0,22 mmol/l, ma quelli del fosforo sono rimasti sostanzialmente invariati, con una riduzione di soli 0,07 mmol/l.
In media, il trattamento di 1000 persone per un anno non ha avuto effetto sulla mortalità, ha risparmiato a tre pazienti il ricorso alla paratiroidectomia chirurgica e si associato a ipocalcemia e nausea in circa 60 e 150 pazienti rispettivamente.

Secondo gli autori, è improbabile che nuovi studi controllati con placebo possano dare risultati diversi, fatta eccezione per quelli su pazienti con CKD in stadio iniziale, che invece potrebbero dare informazioni utili, visto che i dati disponibili su questa popolazione sono pochi e di bassa qualità.

I ricercatori sottolineano, inoltre, che il calciomimetico potrebbe offrire un beneficio ad alcuni pazienti in cui non si riesce ad abbassare l’ormone paratiroideo con le terapie convenzionali e una recente analisi post-hoc dei dati dello studio EVOLVE ha suggerito che il farmaco ha ritardato il ricorso alla paratiroidectomia. Tuttavia, la conclusione del gruppo è che, nonostante il trattamento sia diffuso, nei pazienti gravi fornisce benefici assoluti modesti in termini di riduzione delle paratiroidectomia, praticamente non riduce la mortalità e si associa spesso a effetti avversi gastrointestinali che possono influire negativamente sull’alimentazione e sulla qualità di vita.

S. Palmer, et al. Cinacalcet in patients with chronic kidney disease: a cumulative meta-analysis of randomized controlled trials. PLOS Medicine 2013; DOI: 10.1371/journal.pmed.1001436
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