I pazienti trattati con antipsicotici dopo la remissione di un primo episodio di psicosi hanno una probabilità di recupero a lungo termine sostanzialmente maggiore se trattati con dosaggio ridotto o se sospendono del tutto la terapia che non se sono sottoposti a una terapia di mantenimento. Lo dimostra uno studio di follow-up a lungo termine appena pubblicato online su Jama Psychiatry.

Studi di outcome a breve termine, invece, hanno sempre dimostrato tassi di recidiva più elevati interrompendo il trattamento o abbassando il dosaggio, ma il lavoro appena uscito è il primo a fornire dati a lungo termine sulla questione, con un follow-up durato fino a 7 anni.

"Per quanto ne sappiamo, questo è il primo studio a mostrare benefici a lungo termine di una strategia di riduzione del dosaggio in pazienti in remissione dopo un primo episodio di psicosi" scrivono i ricercatori.

Gli autori, guidati da Lex Wunderink, dei Friesland Mental Health Services di Leeuwarden, nei Paesi Bassi, hanno eseguito uno studio di  follow-up durato 7 anni su 103 pazienti che originariamente avevano partecipato a uno studio clinico randomizzato durato 2 anni di confronto tra la terapia di mantenimento e la strategia di riduzione del dosaggio o sospensione del trattamento.

Nello studio originale, 257 pazienti con un primo episodio di psicosi presentatisi tra l'ottobre 2001 e il dicembre 2002 sono stati invitati a partecipare allo studio. Tra questi, 111 hanno rifiutato o sono stati persi durante il follow-up e 18 non sono andati in remissione.

I restanti 128 sono stati assegnati in modo casuale alla terapia di mantenimento oppure alla riduzione del dosaggio o alla sospensione della terapia per 18 mesi, iniziando 6 mesi dopo la remissione del primo episodio di psicosi.

Alla fine dello studio, i tassi di recidiva, in accordo con quanto emerso nei lavori precedenti sono risultati significativamente più alti nel gruppo che ha sospeso il trattamento o ridotto il dosaggio rispetto al gruppo sottoposto al mantenimento, e non ci sono stati miglioramenti nella remissione funzionale con la riduzione della dose.

Il follow-up a 7 anni di 103 pazienti dello studio originale, tuttavia, ha ribaltato il risultato, mostrando percentuali di recupero (definito in base al criterio di una remissione sintomatica e funzionale per almeno 6 mesi alla fine dei 7 anni di follow-up) più che doppie nel gruppo che ha sospeso la terapia o ridotto il dosaggio dei farmaci rispetto a quello sottoposto alla terapia di mantenimento: 40,4% contro 17,6%.

La remissione funzionale è risultata rispettivamente del 46,2% contro 19,6%, mentre non si sono osservate differenze tra i due gruppi in termini di remissione sintomatica.

Secondo Wunderink, la distinzione tra remissione funzionale e remissione sintomatica è importante e la prima è quella più importante per il paziente

"Questi guadagni non erano evidenti dopo 2 anni di follow-up, ma lo sono diventati solo con un follow-up più lungo, nel nostro caso, dopo 7 anni. È possibile che i benefici si siano manifestati già dopo 3 o 4 anni, ma non sappiamo se sia esattamente così” ha detto Wunderink in un’intervista.

Sebbene nello studio non si stato specificato quali fossero i farmaci antipsicotici utilizzati, per via dei numeri bassi, Wunderink ha detto che hanno erano gli antipsicotici più comuni, tra cui risperidone, olanzapina e clozapina, e, in misura minore, aripiprazolo e quetiapina, gli antipsicotici di prima generazione .

Come possibile meccanismo alla base dei miglioramenti a lungo termine osservati con la sospensione della terapia o la riduzione del dosaggio, gli autori ipotizzano che questa strategia sia direttamente associata al fatto che il ruolo del blocco dopaminergico nel trattamento della psicosi probabilmente diminuisce col tempo e che tale blocco sia necessario per il trattamento sintomatico dei sintomi positivi di un episodio acuto, ma in realtà non influisce sui meccanismi patologici alla base della maggior parte delle psicosi, tra cui la schizofrenia, che sono ancora in larga misura sconosciuti.

Anche se sono necessari ulteriori studi sulla questione, Wunderink ha detto che i risultati del suo gruppo forniscono un’argomentazione a sostegno dell’eliminazione della terapia di mantenimento, attualmente raccomandata.

"I risultati implicano che bisogna prendere in considerazione la strategia di riduzione del dosaggio in tutti i pazienti che dopo un primo episodio sono asintomatici e soddisfano i criteri di remissione, al fine di promuovere il loro recupero funzionale" ha detto l’autore in un’intervista, aggiungendo che tali strategie dovrebbero essere ulteriormente elaborate, per esempio, abbinandole a interventi psicologici come la terapia cognitivo-comportamentale.

In un editoriale di accompagnamento, Patrick McGorry, dell’Università di Melbourne, e altri esperti convengono sul fatto che questa strategia terapeutica vada implementata, ove possibile, e invitano i colleghi considerare più attentamente i pazienti in cui può essere appropriato ridurre il dosaggio dell’antipsicotico, aggiungendo che è importante identificare questi soggetti in una fase precoce.

In un’intervista, McGorry ha anche definito lo studio "rivoluzionario", ma ha osservato che i risultati dovranno essere replicati per avere un'influenza seria sulla pratica clinica.

L. Wunderink, et al. Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment StrategyLong-term Follow-up of a 2-Year Randomized Trial. JAMA Psychiatry. 2013; doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.19.
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Alessandra Terzaghi