Nel corso dell’ultima edizione del convegno annuale della Società europea di microbiologia medica e di malattie infettive (ESCMID), si è tenuto un simposio focalizzato sull’infezione da Clostridium difficile (CDI), nel quale si è raccolta l’esperienza dei massimi specialisti del settore per sviluppare strategie mirate a ottenere i migliori risultati nei pazienti. Al di là degli aspetti clinici, naturalmente primari e fondamentali, un particolare accento è stato posto al lato economico-sanitario, alla luce della necessità del contenimento dei costi richiesto in tutti i servizi sanitari.

«Le nuove strategie disponibili per trattare gli episodi acuti delle infezioni da Clostridium difficile (CDI) e di ridurre il rischio di recidive rappresentano un significativo avanzamento terapeutico» premette Jenkins. «Le considerazioni farmacoeconomiche giocano però un ruolo crescente nella valutazione del valore di un farmaco anti-CDI, specialmente se riduce gli episodi ricorrenti».

Gli effetti della fidaxomicina sulle spore del Clostridium difficile possono rappresentare un notevole contributo alla prevenzione dell’infezione da questo microrganismo. I risultati di valutazioni effettuate in strutture locali britanniche indicano le potenzialità nel “mondo reale” da parte di fidaxomicina di fornire cure migliori tramite il conseguimento di outcome più sostanziali in questo fragile gruppo di pazienti. Nel setting del “real world”, inoltre, fidaxomicina può costituire un’opzione costo-efficace quando utilizzata in prima linea. Sono le conclusioni della relazione di David Jenkins, microbiologo medico degli Ospedali Universitari di Leicester (UK), nell’ambito di un simposio all’ECCMID di Copenhagen.

La crescente problematica delle recidive di CDI, priorità secondo l’ESCMID

Prima della recente disponibilità di fidaxomicina, antibiotico capostipite mirato e sviluppato specificamente per il trattamento del CDI, la terapia era cambiata poco nei 20 anni precedenti – è stato fatto notare. Lo standard di cura era rappresentato da un regime di trattamento di 10 giorni con agenti antibatterici quali metronidazolo o vancomicina, a seconda della gravità della malattia: questi antibiotici ad ampio spettro, però, non erano in grado di frenare il crescente pericolo delle recidive da CDI, e distruggevano sia i batteri di C. difficile sia la normale flora batterica presente nello stomaco.

Le difficoltà nel trattamento di CDI sono aumentate anche con l’estendersi della resistenza alle tradizionali terapie ad ampio spettro. Queste difficoltà – sostengono gli esperti - si attende che aumentino nei prossimi anni. Considerando che una recidiva di CDI occorre fino al 25% dei pazienti entro 30 giorni dal trattamento iniziale con le attuali terapie e che i pazienti che hanno già avuto una ricorrenza hanno un rischio superiore del 40% di un ulteriore episodio di CDI, l’ESCMID ha identificato nella recidiva il problema più importante nel trattamento del CDI. Vi sono infatti crescenti evidenze che il CDI recidivante si associ ad outcome peggiori, compresi superiori tassi di mortalità, una maggiore durata della degenza ospedaliera e un maggiore utilizzo delle risorse sanitarie rispetto ai pazienti che sperimentano solo un singolo episodio di CDI.

I vettori di infezione “nascosti” e i meccanismi antisporigeni dei farmaci

L’infezione viene solo acquisita in ospedale o in comunità (solo nel primo caso i fattori di rischio sono costituiti dall’età avanzata, dalla presenza di molteplici malattie e da trattamenti antibiotici prolungati). David Jenkins, al simposio dell’ECCMID, ha però analizzato anche i rischi “nascosti” o non adeguatamente considerati finora. In primis, il rischio di acquisizione del microrganismo in ospedale dai precedenti occupanti della stanza dove si viene ricoverati. Da una semplice analisi retrospettiva nell’ambito dell’insieme delle strutture del Leicester, si è verificato che una pregressa presenza di un paziente con CDI aumentava la probabilità di infezione in un occupante successivo, evidenziando in qualche modo la rilevanza di una profonda igienizzazione degli ambienti.

«Un potenziale vettore di C. difficile» aggiunge Jenkins «è costituito dagli stessi stetoscopi dei medici, dove abbiamo riscontrato il microrganismo nel 4,9% dei casi». Si tratta quindi anche in questo caso di un problema evidentemente da non sottovalutare.

Il microbiologo inglese inizia quindi ad analizzare i motivi della maggiore efficacia di fidaxomicina rispetto a vancomicina nel prevenire le recidive di CDI. Il punto centrale sta nell’inibizione della formazione di spore, costantemente superiore con il primo antibiotico rispetto al secondo durante la relativa esposizione. «Entrambi gli antibiotici inibiscono lo sviluppo di spore di C. difficile» precisa Jenkins «ma secondo modalità differenti: fidaxomicina ha come bersaglio la RNA polimerasi e inibisce completamente lo sviluppo di spore lungo l’intera durata di utilizzo, mentre la vancomicina colpisce la sintesi della parete cellulare e inibisce solo gli stadi tardivi dello sviluppo di spore».

Jenkins cita dati convincenti tratti dall’esperienza della rete delle strutture ospedaliere del Leicester. «Abbiamo verificato una significativa riduzione della contaminazione ambientale in pazienti trattati con fidaxomicina dal 2012 rispetto a quanto precedentemente ottenuto con vancomicina e metronidazolo» afferma. «La contaminazione delle stanze è scesa dal 57,6% al 36,8% [la percentuale si riferisce alla presenza di una o più colture positive] e quella dei siti dal 25,8% al 17,3%».

Il seven-centre study: costo-efficacia di fidaxomicina superiore a quella di vancomicina

Si arriva quindi al nucleo fondamentale per ogni decisore della spesa: l’analisi costo-efficacia. Jenkins cita il “seven-centre study”, effettuato nell’ambito della rete ospedaliera da lui seguita. «Abbiamo preso in esame il periodo compreso tra il luglio del 2012 e il luglio del 2013» afferma. «È stata effettuata una raccolta retrospettiva di dati relativi a episodi di CDI ricorrente nel corso dei 12 mesi prima (pre-FDX) e dopo (post-FDX) l’introduzione di fidaxomicina». Criteri di inclusione: tutti i pazienti ricoverati di età =/>18 anni con DC primario (senza CDI nei precedenti 3 mesi). Per recidiva si intendeva la comparsa di diarrea in un paziente ricoverato tale da richiedere un trattamento in qualsiasi periodo entro i 3 mesi successivi all’episodio iniziale.

«L’obiettivo del seven-centre study» afferma Jenkins «è stato quello di raccogliere dati robusti dal mondo reale per comprendere la cost-effectiveness di fidaxomicina quando introdotta nella pratica clinica, considerando i tassi locali di recidive di CDI, le risorse locali associate alla gestione del CDI, il trattamento locale del CDI e i costi della gestione di una recidiva di CDI».

Quello che emerge dai risultati di Jenkins in sintesi è quanto segue: a parità di numero di pazienti con CDI primario, si ottiene una percentuale di recidive inferiore (4%) con fidaxomicina rispetto a vancomicina (14%), ma indubbiamente a un costo nettamente più elevato. «Attenzione però» sottolinea Jenkins. «Il costo è solo apparentemente elevato. Infatti con vancomicina si avrà un maggior numero di recidive, più gravi per intensità di cura e per durata della degenza, e quindi caratterizzate da costi nettamente superiori che compensano il vantaggio economico iniziale. Al termine, considerando i due trattamenti in prima linea e in caso di recidiva emerge un extracosto della vancomicina rispetto alla fidaxomicina di circa 14.000 sterline.