Le pillole anticoncezionali contenenti il progestinico di sintesi drospirenone sono associate a un rischio leggermente maggiore di ostruzioni arteriose e coaguli rispetto ai contraccettivi ormonali combinati tradizionali. A suggerirlo è uno studio retrospettivo americano appena pubblicato online sulla rivista Contraception. Tuttavia, il rischio assoluto resta molto basso. Lo ribadisce l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) con una Committee opinion e relativo comunicato stampa pubblicati sul suo sito.

La posizione dei ginecologi Usa
Il rischio di sviluppare trombi con tutti i contraccettivi orali, sottolinea l’ACOG, è significativamente più basso di quello che si ha in gravidanza e nel mese successivo al parto. Perciò, concludono i ginecologi americani, le donne che usano pillole a base di drospirenone e le tollerano bene possono continuare tranquillamente ad assumerle.

Non è dato sapere se la presa di posizione dell’ACOG sia una risposta allo studio appena uscito su Contraception, che non è citato in alcun modo nel documento della società scientifica. Tuttavia, vista la coincidenza temporale delle due pubblicazioni, non è escluso che possa esserci qualche collegamento.

Secondo i dati dell’Fda, il rischio di tromboembolismo venoso (Tev) di una donna non gravida che non sta usando un contraccettivo orale estroprogestinico varia da 1 a 5 per 10.000 donne-anni, mentre quello delle donne che usano queste pillole è di 3-9 casi per 10.000 donne-anni.

Alcuni studi recenti hanno segnalato un possibile aumento del rischio di Tev con le pillole a base di drospirenone(5–10 per 10.000 donne-anni)  rispetto alle altre pillole estroprogestiniche, ma altri studi hanno dato risultato contrario.

Il rischio di Tev durante la gravidanza è comunque superiore, segnala l’ACOG: da 5 a 20 per 10.000 donne-anni; ed è ancora più alto nell’immediato postpartum (40-65 per 10.000 donne-anni).

Nel loro documento, gli esperti dell’ACOG ricordano invece che ci sono alcune condizioni che espongono la donna a un rischio più alto di Tev se assume contraccettivi orali estroprogestinici (non solo quelli contenenti drospirenone). Tra queste, il fumo di sigaretta nelle over 35, la presenza di una trombofilia ereditaria, una storia passata di trombi o embolia polmonare, avere una malattia infiammatoria intestinale o il lupus eritematoso sistemico, l’aver fatto un intervento chirurgico importante che ha comportato un’immobilità prolungata e i 21 giorni dopo il parto (fino al 42 in presenza di altri fattori di rischio).

In queste donne, avvertono, il rischio di trombi in genere è superiore ai benefici dell’uso dei contraccettivi orali combinati e per alcune i rischi per la salute associati all’assunzione di queste pillole sono inaccettabili.

Lo studio su Contraception
Nell’introduzione del lavoro appena uscito su Contraception, gli autori segnalano che l'uso di contraccettivi ormonali estroporgestinici è associato a un aumento del rischio di Tev e anche quello di eventi tromboembolici arteriosi (Ate), tra cui infarto miocardico acuto e ictus ischemico.

Negli ultimi 10 anni, spiegano, l’Fda ha approvato tre nuovi tipi di contraccettivi combinati: tre pillole a base di drospirenone e etinilestradiolo, un cerotto transdermico che rilascia norelgestromina ed etinilestradiolo e un anello vaginale contenente etonogestrel ed etinilestradiolo.

Sono stati fatti diversi studi per vedere se questi nuovi anticoncezionali comportano un rischio aggiuntivo di trombi rispetto ai contraccettivi combinati a basso dosaggio, ma questi lavori, come ribadito anche dai ginecologi dell’ACOG, hanno dato risultati contraddittori e quindi non hanno consentito di arrivare a conclusioni definitive.

Gli autori dello studio appena pubblicato (guidati da Stephen Sidney, direttore della ricerca clinica del Kaiser Permanente Northern California) scrivono che non è chiaro se tali incongruenze dipendano da discrepanze metodologiche tra i diversi trial oppure da differenze nelle popolazioni studiate. Il risultato, scrivono, è che vi  è ancora “molta confusione e una certa preoccupazione e tra le donne e i loro medici riguardo alla sicurezza di questi preparati più recenti rispetto ai contraccettivi combinati tradizionali”.

Per cercare di fare un po’ di chiarezza, i ricercatori hanno utilizzato un disegno diverso rispetto agli studi precedenti, concentrandosi solo sulle nuove utilizzatrici dei contraccettivi combinati per valutare i rischi connessi con l’impiego di quelli più recenti rispetto a quelli più vecchi, a basso dosaggio di estrogeni.

Il campione era formato da 573.680 nuove utilizzatrici dei contraccettivi combinati, facenti capo a quattro enti diversi di assistenza sanitaria: Kaiser-Permanente Northern California, Kaiser-Permanente Southern California, Tennessee State Medicaid e Washington State Medicaid. La popolazione aveva un'età compresa tra 10 e 55 anni, con una media di 26,4 anni. Ognuna delle donne aveva iniziato a prendere o un contraccettivo contenente drospirenone oppure un contraccettivo combinato a basso dosaggio di estrogeni nel periodo tra il 2001 e il 2007.

I contraccettivi con estrogeni a basso dosaggio inclusi nello studio erano levonorgestrel 0,10 mg/etinilestradiolo 20 mg, levonorgestrel 0,15 mg/etinilestradiolo 30 mg, noretindrone 1 mg/etinilestradiolo 20 mcg e norgestimato 0,18 - 0,25 mg/etinilestradiolo 35 mg.

I ricercatori hanno valutato l'associazione tra l'uso dei vari tipi di contraccettivi e l'incidenza di Tev e Ate mediante il modello dei rischi proporzionali di Cox, aggiustando i risultati in base a età, luogo e anno di entrata nello studio.

In questa coorte, le utilizzatrici delle pillole a base contenenti drospirenone hanno mostrato una probabilità di Tev più alta del 77% (HR 1,77; IC al 95% 1,33-2,35) e un rischio di Ate raddoppiato (HR 2,01; IC al 95% 1,06–3,81) rispetto a quelle che prendevano i contraccettivi con estrogeni a basso dosaggio.

Tuttavia, segnalano gli autori, l'aumento del rischio è apparso limitato alla fascia di età 10-34 anni per quanto riguarda il Tev e 35 55 anni per l’Ate.

Inoltre, non è stato evidenziato nessun aumento del rischio tra le donne che avevano usato il cerotto o l'anello vaginale.

Un limite dello studio è che la valutazione dei periodi di esposizione ai contraccettivi combinati si è basata sulle registrazioni elettroniche delle prescrizioni fatte dalle farmacie piuttosto che su informazioni fornite dalle pazienti sull’effettiva assunzione.

Secondo i ricercatori "il numero crescente di studi che dimostrano un aumento del rischio di Tev associato a drospirenone suggerisce che gli anticoncezionali contenenti questo progestinico debbano essere usati con cautela dalle donne che optano per una contraccezione ormonale”. Tuttavia, anche Sidney e i suoi colleghi, in linea con l’ACOG, sottolineano nelle loro conclusioni che l'incidenza assoluta di Tev con le pillole contenenti questo progestinico è bassa.

In conclusione
Pertanto, concludono i ginecologi dell’ACOG, le donne devono poter scegliere tra un’ampia gamma di opzioni contraccettive, tra cui anche le nuove pillole estroprogestiniche contenenti drospirenone. La donna e il suo medico curante devono decidere insieme quale tipo usare tenendo conto del possibile lieve aumento del rischio di Tev con le pillole contenti drospirenone rispetto alle altre pillole estroprogestiniche, delle preferenze della paziente e di tutte le alternative disponibili.

Inoltre, raccomandano gli esperti, quando il ginecologo prescrive un contraccettivo orale, qualunque esso sia, deve tener conto degli specifici fattori di rischio di Tev di colei che ha di fronte.

Tuttavia, se la donna sta già usando una pillola a base di drospirenone e si trova bene, senza avere problemi di tollerabilità, non c’è ragione per cui debba smettere di prenderla e cambiare anticoncezionale.

Infine, sottolineano, tutti i materiali informativi rivolti alle pazienti, compresi i foglietti illustrativi, devono sì riportare l’aumento del rischio di Tev associato all’uso della pillola, ma devono anche contestualizzarlo, fornendo anche informazioni sui rischi complessivi di Tev e in particolare sui rischi di Tev durante la gravidanza.

Ed è ciò che effettivamente ha fatto l’Fda lo scorso aprile, quando ha aggiornato il labeling dei contraccettivi a base di drospirenone in modo da riportare le informazioni fornite da due studi recenti che hanno valutato il rischio di Tev associato a queste pillole rispetto ai contraccettivi a base di levonorgestrel o altri progestinici.

S. Sidneyemail, et al. Recent combined hormonal contraceptives (CHCs) and the risk of thromboembolism and other cardiovascular events in new users. Contraception 2012; doi: 10.1016/j.contraception.2012.09.015
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Comunicato dell’ACOG

Opinione del comitato dell’ACOG

Alessandra Terzaghi