Il trattamento con corticosteroidi è associato a un minor rischio di mortalità nei pazienti che fanno una terapia contro la tubercolosi  (TB), stando ai risultati di una metanalisi pubblicata su The Lancet Infectious Diseases. In particolare, l’assunzione degli steroidi è apparsa associata a una riduzione significativa del 17% del rischio di mortalità e i benefici sono risultati evidenti in tutti i tipi di TB.


Nell’editoriale di commento allo studio, Guy Thwaites del St Thomas’ Hospital di Londra, sostiene che i risultati dell’analisi non sono sufficienti per cambiare le attuali pratiche prescrittive nei casi di TB polmonare. Tuttavia, secondo lui, " dovrebbero stimolare una rivalutazione dei corticosteroidi in aggiunta alla terapia anti-TB nell’ambito di nuovi studi randomizzati e controllati”.


Ogni anno, ci sono circa 8,7 milioni di nuovi casi di TB e 1,4 milioni di decessi causati dall'infezione. 


L'uso dei corticosteroidi in aggiunta alla terapia convenzionale anti-TB attualmente è controverso. In precedenza, alcune revisioni sistematiche hanno dimostrato che gli steroidi portano a una riduzione significativa della mortalità nei pazienti con meningite tubercolare, mentre i benefici in altri tipi di TB non sono altrettanto certi. Inoltre, si teme che il loro uso possa peggiorare la malattia tubercolare o che possa esserci un rischio significativo di interazioni farmacologiche.


Tuttavia, dal momento che questi farmaci hanno un effetto antinfiammatorio vi è motivo di ritenere che i loro benefici non si limitino a un organo specifico. Su questa base, un gruppo di ricercatori inglesi (guidati da Julia A Critchley, dell’Università di Londra, ha effettuato una revisione sistematica e una metanalisi di studi che hanno esaminato l'impatto della terapia aggiuntiva con corticosteroidi sul rischio di mortalità nei pazienti sottoposti alla terapia antitubercolare, includendo sia studi randomizzati che non e senza restrizioni per quanti riguarda età, setting, tipo di TB o coinfezione con HIV o altre malattie. 


In totale sono stati identificati 41 studi condotti tra il 1955 e il 2011, per un totale di 3560 partecipanti trattati con steroidi e 2982 pazienti di controllo. Di questi studi, 18 studi hanno coinvolto pazienti con TB polmonare, 9 pazienti con meningite tubercolare, sette con pleurite tubercolare, sei con pericardite tubercolare e uno con peritonite tubercolare.


In tutto, 20 studi su 41 (tra cui 13 sulla TB polmonare) erano stati condotti prima dell'introduzione della moderna terapia anti-TB basata sulla rifampicina e il tipo di steroidi usati, i dosaggi e la durata della terapia variano ampiamente nei diversi studi.


Nel complesso, l'uso di corticosteroidi è risultato associato a una riduzione del 17% del rischio di mortalità (RR = 0,83; IC al 95% 0,74-0,92) e tale riduzione è risultata coerente in tutti i gruppi indipendentemente dall’organo colpito. L’esclusione di studi non randomizzati ha prodotto risultati quasi identici.


Gli effetti collaterali erano poco riportati, ma l'incidenza degli eventi avversi gravi non ha mostrato differenze significative tra il gruppo steroidi e quello di controllo.


Negli studi condotti prima dell'introduzione dei regimi contenenti rifampicina gli steroidi hanno ridotto in modo significativo il rischio di mortalità dei pazienti con TB polmonare (RR = 0,72: IC al 95% 0,40-1,29). Solo uno studio riportava i dati di mortalità nei pazienti con TB dopo l’introduzione della rifampicina, ma questo trial non ha mostrato alcun beneficio degli steroidi.


Per quanto riguarda meningite e pericardite, invece, non si sono viste differenze stratificando i risultati in base alla terapia senza rifampicina o con rifampicina. Combinando i risultati degli studi fatti dopo l’introduzione dell’antibiotico si è osservato che l’aggiunta degli steroidi si è associata a una riduzione del 15% del rischio di mortalità (RR = 0,85; IC al 95% 0,74-0,98).


Tre piccoli studi hanno coinvolto pazienti con coinfezione da HIV e da questi sono emerse scarse evidenze che l’aggiunta degli steroidi alla terapia antitubercolare abbia avuto alcun beneficio, anche se gli autori sottolineano che tali studi erano statisticamente sottodimensionati.


"In generale, l’aggiunta degli steroidi ha comportato una riduzione significativa e clinicamente importante della mortalità, qualunque sia l’organo colpito" scrivono i ricercatori, i quali aggiungono che “i meccanismi alla base del beneficio degli steroidi non sono chiari, ma sono legati alla risposta dell'ospite al patogeno della tubercolosi (tra cui l'infiammazione), e quindi gli effetti in un sistema di organi potrebbero essere rilevanti per gli altri ai fini della mortalità”.


Tuttavia, né gli autori né Thwaites considerano definitivi i risultati della metanalisi, sottolineando in particolare la mancanza di dati relativi ai benefici degli steroidi nei pazienti con TB polmonare trattati con regimi a base di rifampicina.


Pertanto, aggiungono i ricercatori "sono necessari nuovi studi clinici sull’uso dei corticosteroidi nei pazienti con tubercolosi polmonare (sia coinfetti sia non infettati dall’HIV) per valutare se ... i benefici clinici dell’aggiunta di questi farmaci persistono nell'era della moderna chemioterapia antitubercolare".  Perché uno studio del genere fosse adeguatamente dimensionato per valutare gli effetti sul rischio di mortalità sarebbero necessari almeno 10.000 pazienti, avvertono gli autori.


J.A. Crtichley et al. Corticosteroid for prevention of mortality in people with tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 13, 223-36, 2013
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