Terapia anti HIV: potrebbero bastare due farmaci?

Al congresso mondiale sui retrovirus e le infezioni opportunistiche (CROI 2017) in corso in questi giorni a Seattle, sono stati presentati i risultati completi degli studi di fase III SWORD 1 e 2 che hanno valutato l'efficacia e la sicurezza del passaggio da un regime di trattamento con tre o quattro farmaci (inibitore dell'Integrasi, inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa o inibitore della proteasi boosterato), in soggetti con infezione da HIV che avevano raggiunto la soppressione virologica, a un trattamento antiretrovirale con due farmaci: dolutegravir e rilpivirina.

Al congresso mondiale sui retrovirus e le infezioni opportunistiche (CROI 2017) in corso in questi giorni a Seattle, sono stati presentati i risultati completi degli studi di fase III SWORD 1 e 2 che hanno valutato l’efficacia e la sicurezza del passaggio da un regime di trattamento con tre o quattro farmaci (inibitore dell’Integrasi, inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa o inibitore della proteasi boosterato), in soggetti con infezione da HIV che avevano raggiunto la soppressione virologica, a un trattamento antiretrovirale con due farmaci: dolutegravir e rilpivirina.

Se approvato, questo trattamento potrebbe rappresentare il primo regime a due farmaci per la terapia dell’HIV.

Nell’analisi combinata degli studi SWORD 1 e 2, a 48 settimane, il regime costituito da dolutegravir e rilpivirina ha raggiunto la non inferiorità per quanto riguarda la soppressione virologica (HIV-1 RNA <50 c/mL), rispetto a un regime a tre o quattro farmaci (terapia antiretrovirale attuale (CAR) 485/511 (95%), dolutegravir + rilpivirina 486/513 (95%) (differenza aggiustata -0.2%, (95% CI: [3,0%, 2,5%]). Il tasso di soppressione virologica era simile in entrambi i gruppi di trattamento. La durata media della terapia era di poco superiore ai quattro anni al momento di inizio dello studio.

Gli eventi avversi più frequenti con dolutegravir e rilpivirina erano nasofaringiti, emicrania, diarrea e infezioni del tratto respiratorio superiore. Con il trattamento a tre o quattro farmaci (CAR) gli eventi avversi più frequenti erano nasofaringiti, infezioni del tratto respiratorio superiore, lombalgia, emicrania e diarrea. Gli studi sono in corso per 148 settimane.

Il tasso di fallimento virologico era inferiore all’1% con il regime a due farmaci e pari all’1% con i regimi a tre o quattro farmaci. Durante lo studio non sono state osservate mutazioni di resistenza agli inibitori dell’integrasi associate al trattamento. In un pazienti trattato con il regime a due farmaci è stata osservata una mutazione associata alla resistenza a un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa che ha portato a fallimento virologico, ma in un contesto di documentata non aderenza alla terapia e senza impatto sull’efficacia del regime in quanto il paziente ha riottenuto la soppressione virologica con dolutegravir e rilpivirina prima di uscire dallo studio.

Il tasso generale di eventi avversi severi era comparabile tra i due gruppi di trattamento (n=27 con il regime a due farmaci e 21 con CAR). Come atteso quando si passa da un regime stabile a un nuovo regime, sono stati osservati più eventi avversi con il trattamento a due farmaci che hanno portato all’uscita dei pazienti dallo studio (n=21 e n=3).

Il profilo di sicurezza di dolutegravir e rilpivirina in questi studi era consistente con le avvertenze di entrambi i farmaci.

Nel 2014, ViiV e Janssen avevano firmato un accordo di collaborazione per lo sviluppo di un regime a singola compressa per la terapia di mantenimento dei pazienti con HIV, che includeva due farmaci, l’inibitore dell’integrasi dolutegravir e l’inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa rilpivirina. Il programma di sviluppo clinico di fase avanzata per la combinazione dei farmaci, che ha preso il via lo scorso maggio, include gli studi di fase III SWORD-1 e SWORD-2.

La combinazione a dose fissa costituita da dolutegravir e rilpivirina potrebbe rappresentare un’opzione di trattamento innovativa per i pazienti con HIV perché, ad oggi, i regimi terapeutici includo almeno tre farmaci. Dolutegravir, che sostituisce l’inibitore della proteasi, non necessita di booster e quindi può essere utilizzato in un regime a due componenti. Questo ha dei vantaggi anche in termini di sicurezza in quanto i booster solitamente danno problemi di interazione con altri farmaci.