Tromboembolismo venoso dopo artroplastica del ginocchio, prevenzione efficace con anticoagulante a dose singola in fase 2

Cardio

È in fase di studio un anticorpo monoclonale contro il fattore XI della coagulazione per prevenire la tromboembolia venosa (TEV) dopo artroplastica del ginocchio. Uno studio di fase II - pubblicato su "JAMA" - suggerisce che una singola dose moderata potrebbe essere di effetto a quello della terapia standard.

È in fase di studio un anticorpo monoclonale contro il fattore XI della coagulazione per prevenire la tromboembolia venosa (TEV) dopo artroplastica del ginocchio. Uno studio di fase II – pubblicato su “JAMA” - suggerisce che una singola dose moderata potrebbe essere di effetto a quello della terapia standard.

Osocimab (questo il nome dell’inibitore del fattore XI) è risultato associato a tassi di TEV dal 15,7% al 29,9% a 10-13 giorni dopo l'intervento, a seconda della dose (0,3-1,8 mg/kg) e se la singola infusione EV fosse stata somministrata prima o dopo l’intervento chirurgico di sostituzione del ginocchio.

Le tre dosi post-operatorie più alte hanno mostrato non inferiorità in termini di efficacia contro enoxaparina, con un margine di non inferiorità del 5%, secondo il team dello studio FOXTROT, guidato da Jeffrey Weitz, del Thrombosis e Atherosclerosis Research Institute di East Hamilton (Ontario, Canada).

La dose pre-operatoria più alta (1,8 mg / kg) ha effettivamente raggiunto la soglia di superiorità rispetto al controllo, ma il suo tasso del 4,7% di sanguinamento giudicato maggiore o non maggiore o clinicamente rilevante ha portato gli investigatori a concludere che le dosi intermedie (0,6 e 1,2 mg/kg) fossero più promettenti per future indagini.

Il rischio di sanguinamento è stato del 5,9% con enoxaparina e 2% con apixaban nel periodo post-operatorio di 10-13 giorni. In tutti i bracci dello studio, gli eventi di sanguinamento sono stati limitati al sito chirurgico fino al giorno 13 senza sanguinamento intracranico o sanguinamento in un altro sito critico, ha riferito il gruppo di Weitz.

Il disegno e risultati dello studio FOXTROT condotto con osocimab
Lo studio FOXTROT ha incluso 813 persone randomizzate in aperto a vari regimi di osocimab per IV (prima o dopo artroplastica unilaterale del ginocchio) o un regime di controllo di enoxaparina mediante iniezione sottocutanea o apixaban orale per almeno 10 giorni o fino alla venografia obbligatoria.

I partecipanti avevano un'età media di 66,5 anni, con il 74,2% composto da donne. Della coorte totale, 600 hanno preso il farmaco loro assegnato e avevano venografie valide sono stati quindi inclusi nell'analisi principale per protocollo. La TEV è stata valutata mediante venografia bilaterale o trombosi venosa profonda sintomatica confermata o embolia polmonare.

«Nessun paziente ha manifestato embolia polmonare durante il periodo tra la randomizzazione e il completamento della venografia dopo 10-13 giorni dall'intervento e non si sono verificati decessi durante lo studio» osservano Weitz e colleghi.

Una possibile risorsa per pazienti ad alto rischio
Gli agenti antitrombotici, come l'aspirina, attualmente utilizzati per la tromboprofilassi nella chirurgia del ginocchio dimostrano bassi tassi di TEV sintomatica e sanguinamento, fa notare Kenneth Bauer, del Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston, in un editoriale di commento. Per esempio, il braccio apixaban presentava una percentuale piuttosto bassa di TEV incidente, pari al 14,5%, sottolinea.

«Sulla base dei risultati di questo studio di ricerca della dose, non è possibile concludere che il rischio di sanguinamento con osocimab sia inferiore a quello degli anticoagulanti attualmente disponibili o che osocimab sia più efficace nel prevenire la TEV rispetto all'apixaban» osserva.

Tuttavia, vi è una necessità insoddisfatta in cui agenti che agiscono sul fattore XI o sul fattore XII possono avere un ruolo: popolazioni ad alto rischio che necessitano di agenti anticoagulanti più sicuri, secondo Bauer, che cita come esempi i pazienti più anziani, quelli con disfunzione renale e i malati acuti in ossigenazione extracorporea a membrana o con dispositivi di assistenza ventricolare sinistra.

«Negli ultimi 15 anni, si è sviluppato un notevole interesse come strategia antitrombotica verso il targeting del fattore XII, un componente del percorso di attivazione di contatto, e del fattore XI nella cascata della coagulazione intrinseca» secondo l'editorialista. Precedenti lavori sono stati condotti per inibire il fattore XI mediante un oligonucleotide antisenso, denominato FXI-ASO, che ha dimostrato in uno studio di fase III di eguagliare enoxaparina nella sua riduzione della VTE elettiva nella artroprotesi del ginocchio.

Tra i limiti di FOXTROT c'è il disegno in aperto, la mancanza di un gruppo placebo e l'esclusione delle persone che avevano effettuato la procedura con anestesia spinale.
Inoltre, la maggior parte degli eventi trombotici nello studio erano trombosi venosa profonda asintomatica rilevata dalla venografia bilaterale, che sono un surrogato della trombosi sintomatica, ha aggiunto Bauer.

Riferimenti bibliografici:
Weitz JI, Bauersachs R, Becker B, et al. Effect of Osocimab in Preventing Venous Thromboembolism Among Patients Undergoing Knee Arthroplasty: The FOXTROT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(2):130–139. doi:10.1001/jama.2019.20687
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Bauer KA. How Effective and Safe Is Factor XI Inhibition in Preventing Venous Thrombosis. JAMA. 2020;323(2):121–122. doi:10.1001/jama.2019.20783
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